羅 毅(綜述)，周遠(yuǎn)忠(審校)

(1．遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，貴州遵義 563099;2．遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 遵義 563099)

痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人是結(jié)核病最主要的傳染源。一個(gè)涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者平均一年可傳染10～15人，如果得不到及時(shí)的處理與控制被感染的接觸者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性為5%～10%。所以，及時(shí)對(duì)痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病人密切接觸者進(jìn)行檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，預(yù)防其成為新的傳染源，是控制結(jié)核蔓延的有效手段。

我國(guó)作為結(jié)核病高發(fā)國(guó)家［1，2］，結(jié)核病例往往同時(shí)同地聚集發(fā)生，因此檢查涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸者對(duì)結(jié)核病防治具有重要價(jià)值。衛(wèi)生部于2006年印發(fā)224號(hào)文件［3］要求對(duì)新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查，并制定了《新登記涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)。但是，全國(guó)范圍內(nèi)該項(xiàng)工作的開(kāi)展情況如何、存在哪些問(wèn)題、有哪些可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)等尚不清楚。本文擬對(duì)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于論述“涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者檢查”的文章進(jìn)行綜述，為提高該項(xiàng)工作的質(zhì)量提供參考。

1 涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者檢查工作現(xiàn)況

1．1 密切接觸者的來(lái)源與類型 法國(guó)學(xué)者Khaoula Aissa將肺結(jié)核病人在確診前三個(gè)月內(nèi)與之有密切接觸的人群納入接觸者篩查范圍［4］，我國(guó)《指南》將密切接觸者籠統(tǒng)定義為“與痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員、同事和同學(xué)等”，涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸者檢查(以下簡(jiǎn)稱“檢查”)實(shí)際工作中，對(duì)于接觸方式、時(shí)間和頻度，多數(shù)文章沒(méi)有報(bào)道。報(bào)道的平均每例新發(fā)涂陽(yáng)患者的接觸者檢查數(shù)量從1例到上千例不等:高翠南等檢查了廣州市1138例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者共1569人(包括患者配偶873人，患者父母325人，患者子女371人)平均檢查1．38例［5］;鞠壯檢查了391例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者870例，平均檢查2．3例［6］;黃芳等檢查了山東省郯城縣898例新登記涂陽(yáng)病人的密切接觸者2118例，平均檢查2．3 例［7］;郭付愛(ài)等檢查了石家莊市 7539 例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人的密切接觸者19159例，平均檢查密切接觸者2．54人(平均檢查家屬2．30人，非家屬0．24人)［8］;程俊等調(diào)查了 310例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人的密切接觸者869人(其中家庭密切接觸者783人，非家庭密切接觸者86人)平均檢查2．8人(其中，家庭接觸者平均2．52例，非家庭接觸者平均 0．28人)［9］;邢煒報(bào)道了對(duì)654例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的2289例家庭接觸者的檢查，平均檢查3．5例［10］;肖文聯(lián)等對(duì)柳州市區(qū)412例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人的2062例密切接觸者進(jìn)行調(diào)查，平均檢查5例［11］;李源檢查了淄博市561例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人(家庭病人509例，在校中學(xué)生病人52例)的4828名密切接觸者，平均檢查8．6例［12］。李會(huì)生等調(diào)查了1例涂陽(yáng)病人所在車間的62人，平均檢查62例［13］;高鳳琴等檢查了山東省1例涂陽(yáng)結(jié)核病學(xué)生的532名接觸者(與其接觸10個(gè)月之久的532名學(xué)生和教職工)，平均檢查532例［14］。鄭立新等檢查了河北省秦皇島市2例涂陽(yáng)肺結(jié)核高中生的接觸者3800人(所在全校高中3個(gè)年級(jí)61個(gè)教學(xué)班3800余名學(xué)生)，平均檢查1900例［15］。

1．2 密切接觸者的檢查結(jié)果 由于平均每例涂陽(yáng)患者的接觸者調(diào)查數(shù)量、范圍存在較大差異，各地密切接觸者中的結(jié)核檢出情況也不盡相同:廣州市接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核患者的檢出率為3．3%(51/1569)，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者檢出率為2．5%(39/1569);涂陽(yáng)患者的配偶的活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為4．8%(42/873)，父母活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率2．5%(8/325)，子女活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率0．3%(1/371)［5］。鞠壯的研究顯示接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為2．9%(25/870)，涂陽(yáng)肺結(jié)核檢出率為0．5%(4/870);＞60歲組活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為6．6%(9/136)，高于其他年齡組［6］。山東省郯城縣接觸者中涂陽(yáng)結(jié)核檢出率為1．61%(34/2118);其中家庭接觸者涂陽(yáng)檢出率1．39%(28/2008)，非家庭接觸者涂陽(yáng)檢出率5．45%(6/110);65歲以上的涂陽(yáng)患者其接觸者中涂陽(yáng)檢出率1．57%(9/573)，其余年齡組涂陽(yáng)患者接觸者中涂陽(yáng)檢出率為1．62%(25/1545)［7］。石家莊市家屬接觸者中病人活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為0．32%(55/17334);非家屬接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為1．64%(30/1825)［8］。山東省的接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為7．61%(30/394)，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核檢出率為2．79%(11/394)［9］。邢煒的報(bào)道中，接觸者結(jié)核檢出率為3．89%(89/2289)，涂陽(yáng)結(jié)核檢出率為2．05%(47/2289)［10］。柳州市接觸者中涂陽(yáng)結(jié)核檢出率為0．34%(7/2062)，肺結(jié)核病檢出率2．57%(53/2062)，14歲以下兒童接觸者中PPD陽(yáng)性率為77．94%(53/68)，≥20mm的強(qiáng)陽(yáng)性率為11．76%(8/68)［11］。淄博市的接觸者中涂陽(yáng)檢出率為0．99%(48/4828);其中，同學(xué)接觸者涂陽(yáng)檢出率1．20%(39/3259)，家屬接觸者涂陽(yáng)檢出率 0．58%(9/1569)，＜21歲組、21～50歲組、51～72歲組的涂陽(yáng)檢出率分別為 1．20%(36/3004)、0．47%(4/859)、0．83%(8/965)［12］。河北省秦皇島市高三年級(jí)學(xué)生接觸者中結(jié)核病檢出率為1．09%(14/1286)，高二年級(jí)結(jié)核檢出率為1．04%(12/1151)，高一年級(jí)結(jié)核檢出率為0．58%(8/1391)，全校學(xué)生接觸者中涂陽(yáng)檢出率為 0．10%(4/3828)［15］。

1．3 接觸者發(fā)病相關(guān)因素 盡管各地密切接觸者檢查工作實(shí)施開(kāi)展?fàn)顩r不同，接觸者中結(jié)核發(fā)病率相差較大，但是仍然可以發(fā)現(xiàn)影響接觸者發(fā)病的一些共同因素。

1．3．1 從接觸類型來(lái)看，同學(xué)關(guān)系的接觸者發(fā)病率較高。在不同關(guān)系的密切接觸者中，接觸者結(jié)核檢出率最高的是患者的同學(xué)。在學(xué)校聚集的接觸者多為高中學(xué)生或寄宿學(xué)生，他們共同的特點(diǎn)是居住和生活條件較差，且學(xué)習(xí)緊張疏于鍛煉，致使自身機(jī)體免疫力低下，一旦群體中有結(jié)核病患者，接觸者極易受到感染并且發(fā)病。2006～2008年在安徽，浙江，山東，河北等都發(fā)生學(xué)校結(jié)核病聚集性發(fā)?。?，15－17］。

1．3．2 從接觸者年齡組來(lái)看，老年人和兒童發(fā)病率較高［7－14］。各年齡組患病情況差異較大，60歲以上高年齡組和14歲以下兒童接觸者患病率高。老年接觸者因機(jī)體免疫力降低，感染后較易發(fā)病;另外大部分老年人外出較少，一旦家庭中患者患病在家休養(yǎng)，相比其他家庭成員老年人接觸時(shí)間則更長(zhǎng)，感染和發(fā)病機(jī)會(huì)更大。14歲以下兒童由于機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，對(duì)結(jié)核菌高度敏感，極易感染結(jié)核菌和發(fā)病。

1．3．3 涂陽(yáng)病人咳嗽、咳痰持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其接觸者中發(fā)病率越高。2008年9月，浙江省某高校出現(xiàn)肺結(jié)核病暴發(fā)。首發(fā)病例夏某，發(fā)熱、咳嗽遷延不愈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月之久，綜合性醫(yī)院的延誤診斷使得其作為傳染源未能有效控制，其接觸者中發(fā)現(xiàn)大量病例［17］;另有研究也證實(shí)，涂陽(yáng)病人咳嗽、咳痰和就診延誤時(shí)間越長(zhǎng)，家庭密切接觸者中肺結(jié)核檢出率就越高［18］。

1．3．4 肺部空洞的涂陽(yáng)患者，其接觸者中結(jié)核發(fā)病率更高。常占平的報(bào)道中，病灶中有空洞的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者組其密切接觸者中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核率高于病灶中無(wú)空洞組［19］。

1．4 接觸發(fā)病者的后續(xù)處理 接觸發(fā)病者的后續(xù)處理多見(jiàn)于結(jié)核病集中爆發(fā)的調(diào)查中:李會(huì)生等報(bào)道了北京市某區(qū)對(duì)于接觸者中確診的發(fā)病者進(jìn)行治療和對(duì)PPD試驗(yàn)異常者預(yù)防性給藥3個(gè)月，療程結(jié)束后進(jìn)行一年期隨訪［13］。在學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)及密切接觸者發(fā)病調(diào)查中鄭立新等的調(diào)查對(duì)初篩PPD試驗(yàn)隔離兩個(gè)月后再次結(jié)核菌素反應(yīng)超過(guò)10 mm的學(xué)生進(jìn)行預(yù)防性給藥(異煙肼300 mg/d)，服用6個(gè)月，對(duì)患病學(xué)生的班級(jí)教師及家庭密切接觸者進(jìn)行檢查［15］。長(zhǎng)豐縣對(duì)所調(diào)查的學(xué)校接觸者中PPD≥5 mm呈陽(yáng)性的有53人進(jìn)行后續(xù)處理，對(duì)其中浸潤(rùn)性肺結(jié)核(痰檢呈陰性)的同學(xué)，給予入項(xiàng)治療管理;其他52名同學(xué)口服異煙肼0．3 g，每日1次連續(xù)3個(gè)月［16］。傅國(guó)祥等報(bào)道的學(xué)校肺結(jié)核疫情檢查中通過(guò)隔離措施，加強(qiáng)教室、寢室的通風(fēng)、消毒，指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，加緊對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸者的跟蹤隨訪。對(duì)于PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者予以藥物預(yù)防口服異煙肼，半年1次X線檢查，并且至少保證檢查1年［17］。浙江省某高校肺結(jié)核檢查中采取后續(xù)處理包括:隔離措施，對(duì)病人積極治療。對(duì)經(jīng)檢查確認(rèn)的所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病人根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施工作指南》的要求，迅速隔離調(diào)查，統(tǒng)一使用2 HRZE/4 HR的方案規(guī)范治療，督導(dǎo)服藥和訪視;強(qiáng)化期治療達(dá)到2個(gè)月，連續(xù)2次查痰陰性，透視或胸片病灶穩(wěn)定，結(jié)核病方可歸口診治單位證明;嚴(yán)格執(zhí)行患病學(xué)生返校的4個(gè)指標(biāo)，把好患病學(xué)生返校就學(xué)關(guān)［20］。

但是，多數(shù)對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核家庭密切接觸者檢查的文章并未報(bào)道對(duì)于接觸者中的發(fā)病者是否進(jìn)行后續(xù)處理，如何進(jìn)行后續(xù)處理。

與此對(duì)應(yīng)的是，西方發(fā)達(dá)國(guó)家特別注重對(duì)接觸者中的潛伏感染者的預(yù)防性治療。他們認(rèn)為約有70%的潛伏結(jié)核感染者最終發(fā)展為肺結(jié)核患者，因而認(rèn)為對(duì)潛伏性結(jié)核感染者開(kāi)展治療是消除結(jié)核病的戰(zhàn)略基石之一，并且開(kāi)展相應(yīng)工作［21］。Suzanne M Marksf等的報(bào)道中為潛伏結(jié)核感染者制定了6至12個(gè)月的針對(duì)性給藥方案(藥物分別是異煙肼或者利福平)，并且直接督導(dǎo)和追蹤接受治療的情況［22］。在Khaoula Aissa等的報(bào)道中對(duì)于2周歲以下或者有明顯疾病特征的人群不論結(jié)核菌素測(cè)試陽(yáng)性與否均給予預(yù)防性給藥治療［4］。

2 展望

我國(guó)幅員廣闊、經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平發(fā)展不同、人文民俗各異，因此應(yīng)該允許各地在實(shí)施“檢查”工作時(shí)因地制宜、因時(shí)制宜的制定和實(shí)施符合本地實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)。但是，要提高“檢查”工作質(zhì)量，需要注意以下幾個(gè)方面:

2．1 重視對(duì)學(xué)校等人口密集單位的檢查 結(jié)核病是威脅中小學(xué)生健康的常見(jiàn)病，尤其高年級(jí)學(xué)生處于身體發(fā)育階段、課程負(fù)擔(dān)重、營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足、住宿和學(xué)習(xí)環(huán)境擁擠等，是造成結(jié)核病傳播和流行的重要因素［23］。2008～2010年，長(zhǎng)豐縣4所學(xué)校6個(gè)班級(jí)發(fā)生6起中學(xué)生感染肺結(jié)核病例，縣疾控中心的應(yīng)急快速處置，校方的積極配合，學(xué)生和家長(zhǎng)的支持使得疫情迅速達(dá)到積極、規(guī)范、穩(wěn)妥處置，收到很好效果［16］。

2．2 重視對(duì)調(diào)查者綜合素質(zhì)的提高 部分患者不愿意提供接觸者的詳細(xì)信息(如擔(dān)心失業(yè)，避免歧視等);部分接觸者不愿意接受檢查(擔(dān)心歧視、不了解檢查的重要性、無(wú)時(shí)間體檢、自覺(jué)無(wú)不適、拒絕體檢)等問(wèn)題［24］，解決以上矛盾需要調(diào)查員接受專門的培訓(xùn)，具備認(rèn)真的工作態(tài)度和熟練的溝通技能，取得患者和接觸者的信任，才能得到患者與接觸者的配合，以確保調(diào)查準(zhǔn)確的信息。

2．3 重視地區(qū)差異 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)肺結(jié)核疫情在西部地區(qū)高于中部、東部地區(qū)及全國(guó)平均水平，且死亡病例多數(shù)集中在貴州、四川、江西、湖南、內(nèi)蒙、湖北、海南、新疆等肺結(jié)核高發(fā)區(qū)［1，2］。一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源投入、醫(yī)療服務(wù)資源數(shù)量和質(zhì)量等一定程度上與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平成正相關(guān)性。涂陽(yáng)病人的接觸者調(diào)查對(duì)衛(wèi)生資源的人力、物力、財(cái)力有較大的消耗，國(guó)家應(yīng)加大對(duì)西部落后地區(qū)的政策傾斜和財(cái)政支持力度。

2．4 重視結(jié)核病宣傳與補(bǔ)償工作 有些涂陽(yáng)肺結(jié)核的接觸者之所以不愿意接受檢查，有可能僅僅因?yàn)槿メt(yī)院檢查要花掉一筆車費(fèi)［9］或是擔(dān)心社會(huì)歧視不愿接受檢查。因此，盡管對(duì)涂陽(yáng)患者的密切接觸者實(shí)施免費(fèi)檢查，但是涂陽(yáng)患者密切接觸者中的檢查率仍然只有 56．8% ～ 77．3% 之間［25－27］。因此，需要政府主導(dǎo)，媒體引導(dǎo)，全社會(huì)參與，加大結(jié)核病宣傳工作;同時(shí)，在可能的情況下，對(duì)接受檢查的接觸者予以車費(fèi)或誤工補(bǔ)助，以提高檢查率。

2．5 重視對(duì)家庭外接觸者的檢查 多篇文章都反映出家庭外密切接觸者的發(fā)病率高于家庭內(nèi)接觸者［8，12］，其原因可能是家庭內(nèi)接觸者知道情況，主動(dòng)采取了一定的防護(hù)措施，而家庭外密切接觸者往往不知道情況，因此很難主動(dòng)采取措施進(jìn)行預(yù)防，導(dǎo)致疫情的蔓延。提示我們?cè)诮窈蟮摹皺z查”工作中，需要加強(qiáng)對(duì)涂陽(yáng)患者的宣傳教育，需要多方面獲取患者家庭外接觸者的信息，進(jìn)行檢查和防護(hù)。

3 結(jié)語(yǔ)

涂陽(yáng)肺結(jié)核病人的密切接觸者與普通人相比具有更高的感染率和發(fā)病率，對(duì)其進(jìn)行調(diào)查可以早期發(fā)現(xiàn)新患者和有效地阻斷結(jié)核病傳播。但是，由于涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者檢查工作尚無(wú)成熟的實(shí)施辦法，普通百姓對(duì)于結(jié)核病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，該項(xiàng)工作仍然存在許多不足。

因此，在今后的工作中，首先要進(jìn)行廣泛而有效的宣傳，如電視公益廣告、小區(qū)板報(bào)、手機(jī)信息、互聯(lián)網(wǎng)告知、學(xué)校教育等，讓人們了解結(jié)核病包括癥狀、傳播途徑、利害關(guān)系等的相關(guān)知識(shí)及國(guó)家對(duì)結(jié)核病的相關(guān)惠民政策;其次，各地尤其重災(zāi)區(qū)要積極開(kāi)展涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者檢查工作的相關(guān)研究，探討適合中國(guó)國(guó)情和適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的相對(duì)完善的接觸者調(diào)查程序;第三，對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的“檢查”工作進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，評(píng)價(jià)其效果和產(chǎn)出，為國(guó)家修改、完善有關(guān)政策和措施提供依據(jù)。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［S］．北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2002．

［2］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心．全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果簡(jiǎn)介［J］．中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制，2011，117:14－16．

［3］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知［S］．衛(wèi)生部，2007．3－4．

［4］Khaoula Aissa，F(xiàn)ouad Madhi，Nathalie Ronsin，et al．E-valuation of a model for efficient sceening of tuberculosis contact subject s［J］．Am J Respir Crit Care Med，2008，177:1042－1047

［5］高翠南，譚青云，許卓衛(wèi)，等．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志肺結(jié)核患者密切接觸者的結(jié)核病檢出情況分析［J］．中國(guó)防癆雜志，2011，33(6):328 －330．

［6］鞠壯．涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況分析［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(271):383 －384．

［7］黃芳，張義波．郯城縣涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者篩查結(jié)果分析［J］．中國(guó)防癆雜志，2010，32(1):521 －522．

［8］郭付愛(ài)，馮素青，劉國(guó)平，等．2007－2008年石家莊市涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者篩查結(jié)果分析［J］．職業(yè)與健康，2009，25(22):2408 －2409．

［9］程俊，王銀發(fā)，李永文，等．涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者篩查現(xiàn)狀及影響篩查因素的研究［J］．中國(guó)防癆雜志，2010，32(1):16 －19．

［10］邢煒．通遼市科爾沁區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人家庭接觸者調(diào)查報(bào)告［J］．疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2011，5(3):145 －146．

［11］肖文聯(lián)，潘光有．傳染性肺結(jié)核密切接觸者的調(diào)查［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，5:845 －846．

［12］李源．2007～2009年淄博市涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者痰涂片檢測(cè)分析［J］．預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2011，17(2):154－156．

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