張海普， 宋桂華

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是兒童慢性咳嗽最常見的原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息，是哮喘的一種特殊形式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑或糖皮質(zhì)激素治療CVA，雖能緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，且療程較長或伴發(fā)不同程度的副反應(yīng)。導(dǎo)師宋桂華教授對(duì)兒童呼吸道疾病的研究造詣?lì)H深，在臨床跟師過程中，導(dǎo)師采用自擬通絡(luò)止嗽湯治療小兒CVA，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 48例病例均為2010－11／2011－06河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科門診就診患兒。其中男31例，女17例；年齡6個(gè)月至14歲，其中6個(gè)月至3歲12例，～12歲26例，～14歲10例；病程1個(gè)月至4年；家族性過敏史15例，濕疹史18例，個(gè)人過敏史24例，多次使用抗生素或止咳西藥治療效果不佳者36例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （l）符合CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡6個(gè)月至14歲；（3）開始治療前2周停用支氣管擴(kuò)張劑和（或）激素類藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肺炎、肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管異物、咽炎、上氣道呼吸綜合癥、胃食管反流等所致咳嗽者；（2）合并其他典型的原發(fā)疾病，如肝、腎、血液、心血管、代謝疾病等可能對(duì)本次臨床試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響者；（3）未按標(biāo)準(zhǔn)用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判定者。

1.5 治療方法 以祛風(fēng)通絡(luò)、宣肺止咳為治則，方用自擬通絡(luò)止嗽湯（組成：桑白皮、炙百部、炙紫菀、炙款冬花、當(dāng)歸、僵蠶各12g，姜半夏、陳皮、蟬蛻各9g，甘草6g）。加減：偏寒者加炒紫蘇子10g，細(xì)辛3g；偏熱者加地骨皮、葶藶子各10g；氣陰兩虛者加太子參、南沙參、麥冬各10g；大便干結(jié)、腹脹明顯者加枳實(shí)、檳榔各10g；兼見鼻塞、噴嚏、流涕者可加桑葉、蒼耳子各10g，辛夷6g；兼見咽喉腫痛者加板藍(lán)根、蒲公英各15g，牛蒡子10g；食欲不振者可加焦山楂、炒麥芽各10g，炙內(nèi)金6g。方中藥物為3～7歲兒童用量。用法：水煎服，日1劑。1周為1個(gè)療程，服藥2周，隨訪1個(gè)月。服藥期間忌食生冷肥膩。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中咳嗽療效標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）臨床治愈：服藥后咳嗽消失，停藥后隨訪1個(gè)月不再復(fù)發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)：服藥后咳嗽消失，但遇致敏因素等刺激僅有輕度咳嗽，繼續(xù)服藥后又很快控制；（3）無效：服藥后咳嗽無明顯緩解，或改用其他藥治療。

2 結(jié)果

48例CVA中臨床治愈19例，好轉(zhuǎn)26例，無效3例。臨床治愈率為39.58%，總有效率為93.75%。

3 討論

CVA又稱過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘，是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘。由于反復(fù)咳嗽，臨床上常易被誤診為咽炎、支氣管炎、反復(fù)呼吸道感染等多種疾病，使用多種抗生素及止咳藥而無明顯療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，多有變應(yīng)原刺激或上呼吸道感染誘發(fā)引起氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥而致病；采用支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑、變態(tài)反應(yīng)炎性介質(zhì)阻滯劑，甚至糖皮質(zhì)激素治療，雖可使病情緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)，存在一定的藥物依賴性，且副反應(yīng)較大。

本病歸屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。小兒CVA病程冗長，且易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。中醫(yī)認(rèn)為，“病久入絡(luò)”“病久必瘀”如唐容川《血證論·咳嗽》所云：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅為咳?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足，水液代謝功能障礙，津液停聚而生痰，痰濁內(nèi)伏；久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，血液之中必定有瘀；每因外邪引動(dòng)體內(nèi)伏痰，以致痰瘀互結(jié)，阻于肺絡(luò)，致氣機(jī)不利，肺失宣降則咳而不已。導(dǎo)師宋桂華教授自擬通絡(luò)止嗽湯祛風(fēng)通絡(luò)、宣肺止咳，方中桑白皮瀉肺止咳；炙百部潤肺止咳；炙紫菀、炙款冬花二者合用潤肺下氣，消痰止嗽；陳皮、姜半夏理氣化痰、降逆止咳；當(dāng)歸活血通絡(luò)；僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò)、解痙止咳；甘草清肺化痰止咳、調(diào)和諸藥。諸藥合用，痰消瘀行，肺絡(luò)自暢，氣血通利，復(fù)其宣肅之司，則咳可止。

現(xiàn)代藥理研究證明，桑白皮具有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎和平喘作用［3］；桑白皮水提取物可明顯抑制嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的增多，具有抗炎抗過敏作用［4］?！侗静菥V目》記載“百部，亦有細(xì)葉如曲香者，生時(shí)掰開去心曝之”。百部生用具有潤肺下氣止咳的功效，用于新久咳嗽、肺癆咳嗽；蜜炙百部增強(qiáng)其潤肺止咳的作用，多用于治療陰虛咳嗽。當(dāng)歸可松弛氣管平滑肌，緩解氣道痙攣［5］；僵蠶、蟬蛻能抗過敏、抗炎、解除支氣管痙攣、解痙鎮(zhèn)咳，并具有一定的改善微循環(huán)的作用［6，7］；炙紫菀、炙款冬花具有祛痰鎮(zhèn)咳作用［8，9］。在臨床應(yīng)用中，導(dǎo)師宋桂華教授時(shí)時(shí)教導(dǎo)，治療慢性咳嗽一定要辨病與辨證相結(jié)合，須遵循中醫(yī)辨證施治原則，隨證化裁；還要針對(duì)患兒體質(zhì)特點(diǎn)，施方遣藥；既要有辨證主旨，又要遵循個(gè)體化原則，方能取得滿意療效。此外，治療咳嗽切記要顧護(hù)肺脾，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，寓“培土生金”之意，如此方能標(biāo)本兼顧，防止復(fù)發(fā)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994.

［3］ 馮冰虹，趙宇紅，黃建華.桑白皮的有效成分篩選及其藥理學(xué)研究［J］.中藥材，2004，27（3）：204－205.

［4］ 秦向征，李良昌，延光海，等.桑白皮水提取物對(duì)哮喘模型小鼠支氣管肺泡灌洗液中炎性細(xì)胞的影響［J］.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（2）：93－95.

［5］ 章辰芳，孔繁智.當(dāng)歸對(duì)呼吸系統(tǒng)作用的研究概況［J］.中草藥，1999，30（4）：311－313.

［6］ 喻靜.僵蠶的臨床應(yīng)用及現(xiàn)代藥理研究［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（7）：185－186.

［7］ 徐樹楠，張美玉，王永梅，等.蟬蛻鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用的藥理研究［J］.2007，23（12）：1678－1679.

［8］ 侯海燕，陳立，董俊興.紫苑化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展［J］.中國藥學(xué)雜志，2006，41（3），161－163.

［9］ 張明發(fā)，沈雅琴.款冬花的藥理毒理研究概況［J］.中南藥學(xué)，2005，3（3）：165－167.