戎菊文，趙建國

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的一種臨床癥狀群，其發(fā)病率高、預后差，5年存活率與惡性腫瘤相近［1］。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓病、瓣膜病、擴張型心肌病。隨著冠心病、高血壓病發(fā)病率上升，心力衰竭的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢。筆者對2008年9月—2010年12月收治的36例慢性心力衰竭患者在常規(guī)強心、利尿、擴血管治療的基礎上，加用β－受體阻滯劑（美托洛爾）、血管緊張素轉換酶抑制劑（依那普利）和醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）治療，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月—2010年12月在我院心內科住院的36例慢性心力衰竭患者，所有病例均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、水腫、雙肺底濕啰音等，結合病史、體征、X線檢查、心臟彩超等檢查確診為慢性心力衰竭。心功能分級按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標準。排除標準：病態(tài)竇房結綜合征，Ⅱ度以上房室傳導阻滯，慢性阻塞性肺疾病，收縮壓低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率低于60次／min，血管緊張素轉換酶抑制劑過敏，血管性水腫，糖尿病，妊娠和雙側腎動脈狹窄，嚴重肝腎功能不全者。共入選36例，其中男22例，女14例；年齡46歲～75歲，平均63.3歲；病程5個月至22年，平均12.4年；冠心病15例，擴張型心肌病6例，風濕性心臟病7例，高血壓心臟病8例；心功能Ⅲ級24例，Ⅳ級12例。

1.2 方法 入選患者在應用洋地黃、利尿劑、限鹽、血管活性藥物治療的基礎上，加用美托洛爾6.25mg，每日2次，依那普利5 mg，每日1次，螺內酯20mg，每日1次，如果患者能耐受逐漸增加美托洛爾、依那普利劑量達患者所能耐受的最大劑量。最大耐受量為靜息心率達到55次／min，收縮壓達到90mmHg時所用的劑量。經用藥后心衰加重或心率低于55次／min，或收縮壓低于90mmHg者及時停藥或減藥。觀察治療3周和12周的療效。

1.3 觀察指標 治療前和治療開始后，每日監(jiān)測血壓、心率、臨床癥狀及體征變化，測定血糖、血脂、肝腎功能、電解質及觀察藥物不良反應。

1.4 療效判定指標 治療后心功能改善2級以上或達到心功能Ⅰ級，無明顯心力衰竭癥狀及體征為顯效；治療后癥狀、體征有所改善，心功能改善1級為有效；達不到上述標準者為無效。

2 結 果

2.1 臨床療效 3周后顯效5例，有效12例，無效19例，總有效率47.22%；12周后顯效24例，有效9例，無效3例，總有效率91.67%。

2.2 不良反應 干咳2例，尚能忍受，心動過緩1例，低血壓2例，經藥物減量后可耐受治療。

3 討 論

慢性心力衰竭包括心臟重構、無癥狀的心功能不全、有癥狀的心力衰竭三個層面。越來越多的學者意識到心臟重構是慢性心力衰竭的基本發(fā)病機制，逆轉心臟重構不但可行，而且能使患者獲益［2］。而心臟重構又主要是一系列神經內分泌活動激活和紊亂的結果，其中又以腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的過度興奮起了主要作用。腎素－血管緊張素系統(tǒng)和交感神經過度激活，血漿中的兒茶酚胺濃度可顯著增高，導致心率加快，全身外周血管收縮，心肌β－受體密度下調，易誘發(fā)室性心律失常，增加心室顫動和猝死的發(fā)生率，同時血管緊張素Ⅱ及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞等發(fā)生重構，促進了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。因此，心力衰竭的現代治療已從已往的強心、利尿、擴血管以改善血流學轉變至主要采用神經內分泌抑制劑及其聯合應用，因為聯合應用可更好地阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的過度興奮。

美托洛爾屬于β1－受體阻滯劑，它對β1－受體有選擇阻斷作用，現在已被廣泛應用于慢性心力衰竭的治療。其作用只要有：使心肌β1－受體數目上調，恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性，增加心肌收縮，改善心臟功能；抑制交感神經活性，減慢心率，降低血壓，降低心肌氧耗；直接或間接抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性；減慢心率，延長舒張期，改善左室舒張功能［3］。長期治療能明顯改善心功能。

依那普利是一種長效血管緊張素轉換酶抑制劑，通過抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉換，達到擴張血管，抑制交感神經興奮性的作用，從而降低心臟的前后負荷，抑制心室及小血管的重塑。此類藥物是循證醫(yī)學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心力衰竭的基石。

螺內酯是醛固酮受體拮抗劑，醛固酮是不依賴血管緊張素Ⅱ的心力衰竭獨立危險因素，通過心肌的受體介導心肌重構和心肌肥厚。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能夠降低醛固酮水平，但是長期治療不能維持這種抑制，存在醛固酮逃逸現象，醛固酮受體拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的聯用才能對抗醛固酮的心臟重構作用［4］。大量研究證實在嚴重心力衰竭患者中使用螺內酯能夠降低慢性心力衰竭患者病死率、住院率。

本組資料表明，美托洛爾、依那普利、螺內酯與常規(guī)藥物聯合治療慢性心力衰竭，只要掌握適應證，確定合適的藥物劑量，從小劑量開始，注重劑量的個體化，臨床應用是安全的，療效是顯著的，長期應用能明顯降低心衰患者的住院率、死亡率，值得推廣。

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1081.

［2］胡大一.心血管內科學高級教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：165.

［3］紀寶華.心力衰竭治療的進展［J］.中華內科雜志，2000，39（1）：66－68.

［4］李新立.心力衰竭的藥物治療進展［J］.中國實用內科雜志，2011，30（3）：206－209.