祝紅線 李相生* 王 萍 樊紅霞 張紅莉

CT增強掃描廣泛應(yīng)用于臨床，極大地提高了小病灶的檢出率，對疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義。目前，CT增強掃描靜脈穿刺時的靜脈套管針已取代了蝶式頭皮針，但由于患者本身血管條件或配合能力差、醫(yī)護人員穿刺技術(shù)的熟練程度欠缺以及造影劑的速度、濃度和壓力的增加等因素，造影劑滲漏現(xiàn)象仍有發(fā)生[1]，導(dǎo)致患者的痛苦。因此，造影劑滲漏成為CT增強掃描不可忽視的問題。本研究于2008年3月應(yīng)用血管外滲探測技術(shù)有效地減少造影劑滲漏的發(fā)生或降低滲漏的嚴(yán)重程度。

1 資料與設(shè)備

1.1 一般資料

2008年3月至2011年5月期間CT增強掃描患者13334例，其中男性6992例，女性6342例，年齡21～88歲，平均年齡為58.2歲。將患者按CT增強掃描時間先后分為對照組832例和試驗組12502例。2組患者性別比、年齡、檢查部位、造影劑劑量及靜脈穿刺部位經(jīng)差異性檢測均無差異性。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括對碘有過敏史、嚴(yán)重心臟、肝臟及腎功能不全者。

1.2 設(shè)備和材料

本研究采用Siemens Definition雙源螺旋CT；造影劑選用非離子型造影劑碘普羅胺(優(yōu)維顯300 g/ml或370 g/ml)；靜脈套管針為蘇州生產(chǎn)；選用E-Z-EM公司的EMPOWERCTA9900C雙筒高壓注射器配合血管外滲探測技術(shù)注射造影劑。

2 方法

2.1 操作方法

(1)詢問患者的病史，在CT增強掃描前做碘過敏試驗，正確細(xì)致評估血管情況，根據(jù)患者的檢查項目選用不同型號靜脈套管針穿刺。穿刺成功后用膠布敷貼妥善牢固固定后連接高壓注射器裝置，用生理鹽水進行預(yù)注確定局部有無滲漏現(xiàn)象[2]。

(2)在控制面板上設(shè)置造影劑的流率與流量。對照組患者在2008年3～5月均采用靜脈套管針；試驗組在2008年6月至2011年5月常規(guī)采用靜脈套管針，成功穿刺后妥善固定并在穿刺點的上方平整貼用血管外滲探測附件，連接高壓注射器上的電極連接器并將探測器固定在肢體上。

(3)增強掃描結(jié)束后卸除血管外滲探測附件，詢問患者無不適后拔除靜脈留置針，并按壓穿刺點5 min，叮囑患者多飲水，觀察患者20～30 min無異常后方可離開。

2.2 評價方法

設(shè)定造影劑滲漏程度，按高壓注射器顯示的注射量，＞50 ml為重度滲漏[3]，＜10 ml為輕度滲漏[4]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究2組患者造影劑滲漏情況比較結(jié)果顯示，對照組中有8例發(fā)生滲漏(5例輕度滲漏，3例重度滲漏)；實驗組有25例發(fā)生輕度滲漏，滲漏率明顯低于對照組(見表1)。

表1 2組患者對比劑滲漏情況比較

4 討論

4.1 造影劑滲漏的原因及危害

造影劑滲漏的主要原因是：①穿刺部位的選擇不當(dāng)；②靜脈套管針穿刺過程中見回血后停止進針、套管未能全部送入血管；③穿刺成功后留置管的固定不良、增強掃描過程中由于壓力大、速度快等因素而導(dǎo)致造影劑的滲漏[5]。

我國對比劑使用指南明確闡述了對比劑外滲的高危人群，如患者自身血管情況差和配合能力差、多次化療患者受化學(xué)藥物刺激使血管彈性差易破損、老年人及嬰幼兒均容易發(fā)生造影劑外滲[6]。造影劑滲漏早期的臨床表現(xiàn)為局部軟組織腫脹、疼痛，皮膚顏色無明顯改變，如早期發(fā)現(xiàn)及時使注射系統(tǒng)自動停止注射，局部癥狀會較輕，患者無須特殊處理。如需處理其方法為：①宜局部冷敷，冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴散，抑制局部組織細(xì)胞活動，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛[7]；②給予50%硫酸鎂冷濕敷促使水腫消退，同時抬高患肢促進血液回流，24 h后組織腫脹會逐漸消退[8]。若未能及時處理，發(fā)展到局部或附近出現(xiàn)白色斑塊，斑塊中出現(xiàn)青紫色，皮溫低，嚴(yán)重者出現(xiàn)潰瘍、皮膚潰爛、繼發(fā)感染、軟組織壞死和間隔綜合征[9-10]。

4.2 對照組和試驗組造影劑滲漏情況的比較

對照組832例患者常規(guī)應(yīng)用靜脈套管針穿刺，注藥前手動注入試驗量5～10 ml生理鹽水確定局部無滲漏后進行增強掃描。發(fā)生滲漏者8例，其中5例輕度滲漏，3例為重度滲漏。重度滲漏中的2例患者為多次化療患者受化學(xué)藥物刺激后血管彈性差易破損以及操作者注射速率選擇不當(dāng)，在高壓注藥過程中部分造影劑穿透血管造成外滲。1例重度滲漏為老年患者，由于皮下組織松弛早期的皮下滲漏腫脹難以發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)明顯造影劑外滲時，再停止注射造影劑為時已晚，造成造影劑的重度外滲。不僅增強掃描失敗，而且增加了患者的痛苦。

試驗組12502例患者采用靜脈套管針的基礎(chǔ)上均應(yīng)用血管外滲探測技術(shù)，有25例發(fā)生輕度滲漏。其中22例在注入造影劑時血管外滲監(jiān)測技術(shù)注射系統(tǒng)發(fā)出語音提示的同時自動停止注射，滲漏液＜10 ml，重新更換注射部位確定無滲漏后順利注入造影劑。2例老年患者在增強時需上肢的舉起，肢體位置的改變使患者不適應(yīng)，肘關(guān)節(jié)彎曲使高壓注入造影劑不暢，注射系統(tǒng)自動停止注射，調(diào)整患者肢體位置，使肘關(guān)節(jié)充分伸展，順利完成檢查。1例多次化療的患者因體弱耐受力差未能脫去內(nèi)衣，衣袖過緊阻礙留置針的注藥，導(dǎo)致造影劑局部滲漏9 ml，注射系統(tǒng)立即自動停止注射，協(xié)助患者脫去過緊的內(nèi)衣，更換注射部位，順利完成檢查。血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用，使?jié)B漏發(fā)生率下降到最低且造影劑滲漏程度為輕度，滲漏液均＜10 ml。

4.3 血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用

(1)檢查前向患者介紹CT增強掃描的流程，耐心講解增強掃描中的注意事項，介紹藥物注入過程中可能出現(xiàn)全身熱感現(xiàn)象，不要由此而驚慌不安，更不能在加壓注射過程中移動肢體或無意識的抖動[11]。穿刺前充分評估患者的配合能力，勸說患者脫去過緊的內(nèi)衣?lián)Q上科室準(zhǔn)備的衣物，同時注意保暖；雙上肢上舉時，放置頭側(cè)的體位枕上，盡可能增加患者的舒適度；患者的穿刺肢體側(cè)盡量伸直，對側(cè)手臂托住穿刺肢體肘關(guān)節(jié)處，避免血管彎曲形成阻力，協(xié)助患者做好掃描中的配合。

(2)根據(jù)檢查要求選擇合適的靜脈套管針型號，成功穿刺后使敷帖牢固固定，連接高壓注射器裝置。在低速率進行預(yù)注時要仔細(xì)觀察穿刺點附近有無輕微腫脹，確認(rèn)患者局部無脹痛癥狀后可在穿刺點上方平整貼用血管外滲探測附件，接高壓注射器上的電極連接器并將探測器固定在肢體上，控制面板顯示探測器連接狀態(tài)正常為：In Range。根據(jù)患者不同情況及檢查要求在控制面板上設(shè)置相應(yīng)的劑量、速率等參數(shù)。提高對比劑的速率會增加圖像的對比度，保證圖像顯示清晰。但對于糖尿病、腫瘤及長期的化療等易引起對比劑滲漏的高危人群設(shè)置速率時以不影響圖像質(zhì)量為前提，通常選用注射低速率(2～2.5 ml/s)[12]。

(3)探測器固定在肢體上時須松緊適宜，在留置針上方固定過緊會使高壓注入造影劑時不暢有阻力，使注射系統(tǒng)誤報警自動轉(zhuǎn)換到停止?fàn)顟B(tài)[13]。

(4)不應(yīng)因穿刺和預(yù)注順利而忽略血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用。有些患者在預(yù)注時無異常，且回血狀況良好，使醫(yī)務(wù)人員會因工作繁多而忽略血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用。同時，由于對比劑的快速注入使血管通透性增加、彈性的耐受力減弱而導(dǎo)致對比劑的滲漏。尤其在高流率≥5 ml/s增強掃描中血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用，有效減少了造影劑滲漏的發(fā)生[14]。

(5)在注射造影劑時醫(yī)護人員必須嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)及控制面板上的壓力數(shù)值，對不同流率形成的壓力做到心中有數(shù)，保持環(huán)境安靜，及時聽清語音提示內(nèi)容，一旦異常立即停止注藥以防滲漏的發(fā)生[15]。

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