張麗榮，孫 麗，羅海龍，董艷霞，趙東旭，肖志剛

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江157011)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是一種較少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體束、脊髓的后索、側(cè)索以及周圍神經(jīng)。本病由Russel等在1900年提出臨床及病理描述［1］。臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺(jué)缺失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性截癱及周圍神經(jīng)病變等。多在中年以上起病，男女無(wú)明顯差異。慢性或亞急性起病，緩慢進(jìn)展，多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前，有面色蒼白，倦怠乏力，伴有腹瀉和舌炎等癥狀，伴血清維生素 B12降低［2］。此病屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”范疇，是由于飲食失節(jié)或勞倦過(guò)度，損傷了脾胃，使脾失健運(yùn)、水谷精微不化致使陰陽(yáng)氣血俱虛，肌肉和筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肌肉萎軟無(wú)力、四肢麻木笨拙、走路不穩(wěn)。西醫(yī)治療見(jiàn)效較慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不顯著，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)功能的恢復(fù)較慢。筆者自2006年～2011年，采用針康法輔以中西藥治療脊髓亞急性聯(lián)合變性病人10例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

由牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診確診為脊髓亞急性聯(lián)合變性患者30例，男性18人，女性12人。年齡23歲～68歲，慢性或亞急性起病，逐漸進(jìn)展，病程2個(gè)月～8個(gè)月。既往病史中慢性胃炎病史伴貧血12例，胃、十二指腸球部潰瘍6例，長(zhǎng)期素食者6例。30例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組即對(duì)照組與治療A組、治療B組，每組各10例，3組間在年齡、病程、病情輕重等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有貧血表現(xiàn)者30例，均表現(xiàn)有雙下肢無(wú)力、麻木，走路不穩(wěn)，如踩棉花感;有18例患者表現(xiàn)雙下肢不完全痙攣性癱，表現(xiàn)肌張力高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性;有12例表現(xiàn)周圍神經(jīng)病變較重，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射減弱，無(wú)病理反射，伴有四肢末稍手套襪套樣感覺(jué)減退。

30例患者均進(jìn)行血常規(guī)、血清葉酸-VitB12濃度測(cè)定，其中輕度貧血10例，中度貧血6例，血清中VitB12濃度值都有不同程度的降低。6例肌電圖檢查，雙下肢神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。8例體感誘發(fā)電位檢查正常。其中有8例查脊髓MRI，脊髓均有不同強(qiáng)化改變。

2 治療方法

對(duì)照組給予西藥治療，治療A組給予西藥加中藥治療，治療B組給予西藥、中藥加電針治療及康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 對(duì)照組

給予彌可保500μg，每日1次肌注，療程1個(gè)月，以后每周注射1次，每次500μg，長(zhǎng)期應(yīng)用，同時(shí)，口服維生素C及B族維生素;胃酸缺乏者配服胃酶合劑每次10 ml，飯前服用，每日3次;貧血者配硫酸亞鐵每次0.3～0.6 g口服，每日3次。

2.2 治療A組

治療組給予西藥治療同對(duì)照組，加中藥治療。方藥：黃芪、熟地、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、白扁豆各25 g，川芎、白芍20 g，黨參30 g，紅花、桃仁各15 g，麻木明顯者加蜈蚣2條，全蝎15 g。每日1付，水煎服3遍，混勻后平均分為3份，每次1份，每日3次。

2.3 治療B組

給予西藥治療加中藥治療分別同對(duì)照組及治療A組，加電針治療及康復(fù)訓(xùn)練如下。

2.3.1 電針治療 病變相應(yīng)節(jié)段夾脊穴為主，配伍取雙側(cè)的腎俞、脾俞、胃俞、膈俞、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、氣海?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒后，以30號(hào)1.5寸毫針針刺，然后應(yīng)用鑫升牌G-6805Ⅱ型電針儀，同側(cè)上、下連線，正極接病變節(jié)段上點(diǎn)夾脊穴，負(fù)極接病變節(jié)段下點(diǎn)夾脊穴，選用密波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次留針30 min。每日1次，10日為一療程。

2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 深感覺(jué)喪失的通過(guò)感覺(jué)反饋治療，如治療師的口頭指示等借助視聽(tīng)反饋來(lái)補(bǔ)償這種感覺(jué)喪失。①患肢關(guān)節(jié)負(fù)重、手法擠壓以及PNF法的應(yīng)用;②視覺(jué)反饋訓(xùn)練：鏡前訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)位置反饋信號(hào)的傳遞和接收通過(guò)視覺(jué)得到補(bǔ)償;③感覺(jué)訓(xùn)練：將上肢或下肢保持在一定的空間位置，讓患者完成動(dòng)作，并讓患者感覺(jué)位置，反復(fù)刺激訓(xùn)練，直到患者能按照指令完成該動(dòng)作為止。如有痛溫覺(jué)喪失的患者還要進(jìn)行感覺(jué)刺激治療，如在體表進(jìn)行刷、擦、拍打和冷熱刺激等，增加肢體的感覺(jué)反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)治療主要進(jìn)行良姿位擺放，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，對(duì)肢體及各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)15～20次，每日1次。有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練，肌力繼續(xù)增加則采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方法訓(xùn)練，肌力增強(qiáng)訓(xùn)練主要訓(xùn)練癱瘓的肢體，對(duì)未癱瘓的肢體也要充分訓(xùn)練。訓(xùn)練從臥位開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到坐位、立位和行走，應(yīng)注意訓(xùn)練平衡與協(xié)調(diào)動(dòng)作，日常生活能力訓(xùn)練。提高日常生活能力是訓(xùn)練的關(guān)鍵。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］

基本治愈：肌力及深淺感覺(jué)障礙基本恢復(fù)，步行基本正常;好轉(zhuǎn)：肌力及深淺感覺(jué)障礙好轉(zhuǎn)，步行改善;無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

3.2 治療結(jié)果

治療1月后，治療結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 (例)

由表1可見(jiàn)，治療A、B組明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療B組優(yōu)于治療A組，所以中西藥結(jié)合或針康法輔以中西藥治療脊髓亞急性聯(lián)合變性明顯優(yōu)于純西藥治療，且針康法輔以中西藥治療脊髓亞急性聯(lián)合變性明顯優(yōu)于中西藥結(jié)合治療。

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為，脊髓亞急性聯(lián)合變性是體內(nèi)維生素B12含量不足引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)緩慢進(jìn)展的退行性變［4］。視神經(jīng)也可受累，大腦半球受累較少見(jiàn)［5］。維生素B12是人體DNA和RNA合成必需輔酶，維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)疾患便是由于脂肪酸的合成異常而影響髓鞘轉(zhuǎn)換，造成神經(jīng)髓鞘脫失，軸突變性，并進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元死亡［6］。治療每日給予足夠量的維生素B12，補(bǔ)充其不足，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)，使周圍神經(jīng)功能快速康復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，本病屬“痿癥”的范疇。辨證為素體脾胃虧虛，氣血生化無(wú)源，肢體筋脈失于濡養(yǎng)所致。黨參、黃芪補(bǔ)脾益氣、推動(dòng)血液作用;當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血;茯苓、白術(shù)、白扁豆健脾益胃;紅花、桃仁活血化瘀;以上藥物配伍應(yīng)用，益氣健脾、補(bǔ)血活血，療效顯著。

夾脊穴內(nèi)夾脊里，在督脈兩側(cè)，外臨膀胱經(jīng)。夾脊穴與諸臟腑背俞相鄰，五臟六腑之氣均由此輸注。針刺夾脊穴時(shí)能起到挾督脈之陽(yáng)，調(diào)理臟腑，補(bǔ)益五臟氣血，疏通經(jīng)脈的作用。配伍雙側(cè)的腎俞、脾俞、胃俞補(bǔ)益脾胃腎(腎主骨生髓，脾胃為氣血生化之源);雙側(cè)膈俞、血海、氣海補(bǔ)氣補(bǔ)血調(diào)血;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，取足三里具有疏通經(jīng)絡(luò)、健脾益胃、補(bǔ)充氣血的作用;陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，具有疏筋通絡(luò)作用。以上諸穴配伍具有健脾益胃、調(diào)理臟腑、補(bǔ)益氣血的作用。

通過(guò)康復(fù)治療可以恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，促進(jìn)功能的重建。改善感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活能力及生活質(zhì)量，不能完全恢復(fù)的促進(jìn)代償功能的形成，使患者盡快恢復(fù)自理能力。

SCD發(fā)病率較低，但由于有些病例臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。因此，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷并及時(shí)治療對(duì)預(yù)后起著決定性的作用［7］。針康法輔以中西藥治療脊髓亞急性聯(lián)合變性，是一種綜合性治療方法，效果顯著，值得推廣。

［1］ Katsams VK，Gloker Fx，Hmmer B，el al.MRIof spinal cord and brain lesions in subacute combined degeneration［J］.Neuroradiology，I998，40(8)：716-719

［2］ 周云雁.中西醫(yī)結(jié)合治療脊髓亞急性聯(lián)合變性30例臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(7)：98-99

［3］ 王洪生.針灸足三里輔助治療脊髓亞急性聯(lián)合變性42例［J］.中國(guó)針灸，2003，23(5)：257

［4］ 陳澤峰，許雅琴，李冰.脊髓亞急性聯(lián)合變性20例臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2009，22(9)：39-40

［5］ 李興明，朱飛奇，何小燕.脊髓亞急性聯(lián)合變性23例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(7)：10-12

［6］ 鹿寒冰，李曉賓，安曉雷，等.脊髓亞急性聯(lián)合變性26例臨床分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2010，41(8)：534-536

［7］ 楊博，梁峰.16例脊髓亞急性聯(lián)合變性的診治分析［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(4)：215-216