郝莉莉 郭 銳 趙高峰

鄭州市中醫(yī)院腦病一科 鄭州 450007

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因。多由動脈內粥樣硬化斑塊形成，中層組織變性、鈣化，管腔內繼發(fā)血栓，導致管腔狹窄甚至閉塞［1］。它的治療方法目前有內科藥物治療、頸動脈內膜剝脫術和血管內介入支架治療。近些年因神經介入技術的不斷進步，具有創(chuàng)傷小、病人痛苦小、見效快、并發(fā)癥少的特點［2］，CAS（頸動脈支架植入術）發(fā)展迅速，被更多的患者接受。但支架置入過程中及術后血壓、心率的改變是其常見并發(fā)癥，可引起腦組織的低灌注，加重腦缺血，引起嚴重后果。我院自2009－09—2011－11對15例頸內動脈C1段狹窄的患者實施了CAS，手術順利，并發(fā)癥處理得當，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例，年齡58～76歲，平均65.2歲。臨床上均有相關前循環(huán)缺血癥狀（非特異頭暈、短暫性腦缺血發(fā)作、前循環(huán)相關梗死）。15例中狹窄程度：中度狹窄（癥狀性狹窄）6例（50%～70%），重度狹窄9例，狹窄程度＞71%。

1.2 方法 所有病人均術前行血小板雙抗治療（口服拜阿司匹林片300mg／d，玻立維75mg／d）至少4d，應用質子泵抑制劑抑酸護胃。術中：心電血壓監(jiān)護，低流量吸氧，備好阿托品、副腎注射液以備術中應用。所有病例均局部麻醉完成手術，采用Seldinger技術穿刺股動脈，導引導管到達頸總動脈后，根據血管病變情況，選擇不同規(guī)格的PRECISS自膨式支架（美國Cordis公司生產），在狹窄處跨頸動脈分叉處釋放，覆蓋狹窄部位。部分狹窄嚴重病人進行球囊預擴張（本組3例進行了支架釋放前預擴張），均應用頸動脈保護傘。在支架或球囊壓力刺激頸動脈竇部前均常規(guī)預防應用阿托品0.5mg iv使心率在70次／min以上。經造影證實，必要時進行球囊后擴張，回收保護裝置，顱內灌注良好，無栓塞，撤出導管，返回病房，拔出動脈鞘，壓迫止血20min后彈力繃帶加壓包扎，右下肢制動24h，上覆1kg鹽袋6h。

1.3 結果 本組15例患者行CAS，成功率100%。手術過程順利，術后處理生命體征及時有效，患者原有癥狀及體征明顯改善。

2 護理

2.1 心理護理 多數患者對神經介入這一新興治療措施缺乏了解，而且花費多，自覺風險較大，術前產生易產生緊張、焦慮、恐懼等復雜心理?；颊呓逃斨袘攸c對患者進行溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，詳細介紹介入治療的方法、微創(chuàng)的優(yōu)點以及術前準備、術中配合、術后注意事項等，以消除患者的顧慮，取得患者的配合。同時應該詳細介紹病人可能出現(xiàn)的不適癥狀，早發(fā)現(xiàn)，早處理。囑患者練習床上排便，術前6 h禁食、禁水。

2.2 控制血壓（術中、術后） 本組患者術中均給予心電血壓監(jiān)測，術前2h常規(guī)應用尼莫同4～10mL／h微量泵入，預防血管痙攣，穩(wěn)定血壓。一般不可低于130／80mmHg，防止發(fā)生腦梗死。術中支架或球囊成形后，即遵醫(yī)囑給予降壓治療，應用烏拉地爾靜脈用藥，使用注射泵或輸液泵，以使藥物勻速泵入，血壓控制一般低于130／80mmHg。對于心率明顯下降造成血壓降低的患者，應用阿托品1mg iv提升心率至70次／min左右，同時告知患者保持情緒穩(wěn)定。術后仍需1周持續(xù)監(jiān)測血壓、心率并記錄。術后嚴密觀察，防治發(fā)生低血壓（尤其術后24h），發(fā)生低血壓應停用烏拉地爾，積極應用擴容，多巴胺升壓治療。對于單側頸動脈狹窄的病人經支架成形術后血壓均控制低于130／80mmHg。尼莫同、烏拉地爾應用1～3d后換用口服降壓藥物維持。

2.3 低血壓發(fā)生的原因 術前有低血壓病史，血管斑塊位于頸動脈竇部，斑塊不穩(wěn)定，頸動脈狹窄程度較重，狹窄血管長，支架、球囊反復刺激頸動脈竇，支架選擇內徑較大對壁壓力大，手術時間較長；因手術刺激頸動脈竇，導致迷走神經張力增加，出現(xiàn)心動過緩、血壓下降，可發(fā)生于術中及術后。

2.4 護理體會 （1）術前行全腦血管造影以明確頸動脈狹窄的部位及程度。做好術前評估和準備，協(xié)助患者做好心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等輔助檢查，以了解患者的全身情況。術前嚴格抗血小板治療，術前做碘過敏試驗，對兩側腹股溝及會陰部進行備皮，囑患者練習床上排便。必要時術晨留置尿管。術前充分的心理準備（消除顧慮保持良好心態(tài)），參與術前討論，對每一位患者的病史和手術部位以及狹窄程度了然于心，對可能發(fā)生的術中并發(fā)癥做出預案。（2）術中均給予心電血壓監(jiān)測，在支架釋放或球囊擴張時血壓的變化最為明顯，要嚴密監(jiān)測，最好在室內嚴密觀察病情，必要時阿托品抽好備用，血管成形后立即實行控制性降壓，對于單側頸動脈狹窄的病人血壓均控制低于130／80mmHg，對于仍有未解決大動脈狹窄患者應緩慢控制性降壓，降壓幅度遵醫(yī)囑。（3）注意患者的意識情況，經常詢問患者有無不適。注意有無憋尿性血壓升高。（4）術后要嚴密觀察患者意識、瞳孔和生命體征。術后24h內易于發(fā)生低血壓，本組4例在術后6h內發(fā)生低血壓，因發(fā)現(xiàn)及時，預案充分，處理得當，均得到很好糾正。血壓過低，可導致腦組織或其他重要器官的低灌注狀態(tài)，靜脈血栓形成和感染，如果不能盡早預見并發(fā)癥并積極做好預防工作，可能會影響介入治療效果，甚至危及患者的生命［3－4］。支架血管成形后血流增加顯著，血壓過高可能導致再灌注損傷，所以血壓的控制至關重要。

總之，血壓管理是頸動脈支架置入術決定成敗的重要方面，血壓過高或過低都可能使患者出現(xiàn)臨床并發(fā)癥［5］。所以術中及術后的預見性護理和及時恰當的處理是提高手術安全性的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 薛慶澄.神經外科學［M］.天津：天津技術科學出版社，1990：327－344.

［2］ 李明華.神經介入影像學［M］.上海：上海科學技術出版社，2000：60.

［3］ 朱青峰，郭紅梅 .頸內動脈狹窄支架成形術中患者心率、血壓下降原因分析及防治措施［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（2）：55－56.

［4］ 李生，李寶民，王君，等.頸動脈支架置入術圍手術期血壓調控的探討［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（3）：240－242.

［5］ 周金細，黃雪芳 .經股動脈行頸動脈內支架置入術的全程健康教育［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（18）：26－28.