單來斌 王貴富

1）遵義醫(yī)學院研究生學院 遵義 5630002 2）貴州省遵義市遵義醫(yī)院神經(jīng)外科 遵義 563002

重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率均很高［1］，手術創(chuàng)面大，術中易出現(xiàn)難止性滲血導致術后再出血，基層醫(yī)院缺乏顯微手術設備，術時出現(xiàn)難止性滲血的處理十分棘手，采用放置大型煙卷對重型顱腦損傷術中出現(xiàn)的難止性滲血進行引流，達到止血的目的是一種全新的嘗試。我院于2006－06－2010－12采用大型煙卷引流治療重型顱腦損傷30例，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006－06－2010－12我院急診收入的30例重型顱腦損傷患者作為研究對象，男19例，女11例；年齡2.5～73歲，中位年齡43歲。傷后至入院時間0.5～6h。致傷原因：交通傷20例，墜落傷5例，打擊傷3例，其他傷2例。患者GCS 3～8分，生命體征有不同程度改變。術前均行頭部CT掃描，單側(cè)挫裂傷或伴腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫10例；雙側(cè)挫裂傷和（或）伴腦內(nèi)血腫以一側(cè)為重11例；雙側(cè)重型挫裂傷伴腦內(nèi)血腫9例，血腫量30～150mL。環(huán)池變窄21例，環(huán)池閉塞9例。中線移位≥10mm 18例，5～10mm 11例。

1.2 材料與方法 本組30例均為重型顱腦損傷，手術中因創(chuàng)傷重，伴有凝血功能障礙而出現(xiàn)廣泛滲血，反復電凝、及明膠海綿、止血紗壓迫止血后仍有較廣泛滲血或（和）點狀出血現(xiàn)象，遂采用大型煙卷引流。煙卷引流可就地取材，用消毒手套中指剪裁下來或者用避孕套消毒備用，內(nèi)填入長條凡紗或者醫(yī)用紗布，后形成長條形約12cm，直徑1.5～2.0cm，橡皮手套指剪孔，根據(jù)情況適合在煙卷底部或者周圍放些明膠海綿，關顱時將16號硅膠管放入創(chuàng)腔引出。要求在手術后復查CT，在24h內(nèi)拔出煙卷并縫合（少數(shù)情況下可再48 h內(nèi)拔出，但不可超過48h），保證引流的硅膠管在3～5d后拔出。

2 結(jié)果

30例重型顱腦損傷開顱術患者中，煙卷每天引流量50～100mL，無傷口滲血，術后24h拔出。拔管前均予以常規(guī)復查CT，全組均未出現(xiàn)術區(qū)積血及積液。術后隨訪6～18個月，平均10個月。本組無手術切口感染病例。

3 討論

3.1 手術特點 80年代，在開顱手術中的煙卷引流是常用的方法，引流暢，引流效果滿意。因有部分出現(xiàn)換敷料不及時而引起少數(shù)的顱內(nèi)感染，隨著神經(jīng)外科顯微技術的發(fā)展，逐步應用硅膠引流管替代。在嚴重腦挫傷與腦內(nèi)血腫清除術后，由于血腫壓迫，血腫或者巨大腫瘤清除后的初期，腦組織尚未膨起，硬腦膜塌陷，往往導致巨大的手術腔隙產(chǎn)生，而填充其中的是腦脊液、血液、組織間液及血管活性物質(zhì)的混合物。該種混合物會使腦組織缺血、缺氧，引起微循環(huán)、神經(jīng)元系統(tǒng)及受體和細胞器，特別是線粒體的功能性與器質(zhì)性改變，再加劇腦水腫，造成惡性循環(huán)，嚴重影響患者預后［2］。

大型煙卷引流是用紗布卷外包乳膠橡皮膜制作而成，利用虹吸作用使液體溢出的一種引流方法。本組30例重型顱腦損傷開顱手術中，由于手術創(chuàng)面大且重型顱腦損傷導致凝血功能障礙，術中出現(xiàn)難止性滲血，而此類病人往往生命體征不穩(wěn)，難以承受過長時間的麻醉和手術。在開顱手術中形成巨大的腔隙（血腫腔、瘤殘腔）并出現(xiàn)難止性出血者滲血時，我們采用在開顱手術結(jié)束時于手術殘腔放置大型煙卷引流既可起到壓迫填塞止血作用，又可以起到引流作用，有利于降低顱內(nèi)壓從而使得顱內(nèi)壓增高癥狀得以緩解并可以減少腦組織的損害。

3.2 手術體會 通過實踐，我們認為采用大型煙卷引流有以下優(yōu)點：（1）大型煙卷引流條在液體環(huán)境被浸潤后，可產(chǎn)生局部壓迫止血作用，從而減少手術腔隙的繼續(xù)滲血，為術野止血和手術關顱提供便利；（2）煙卷引流條內(nèi)的紗布層具有毛細虹吸作用有利于廓清血液及腦脊液，降低顱內(nèi)壓，便于患者順利度過術后再出血高峰期；（3）隨著大量血性腦脊液的引流，可減少由于血性腦脊液刺激，減輕腦血管痙攣；（4）特別是基層醫(yī)院開顱手術時，無顯微鏡使用止血，此方法更為適用；（5）大型煙卷不會導致顱內(nèi)感染，及時更換敷料是關鍵；（6）在顯微操作，如高血壓腦出血清除、垂體大腺瘤、巨大聽神經(jīng)瘤及幕上巨大腦膜瘤或者膠質(zhì)瘤切除術時，一旦發(fā)生以滲血為主，無活動性出血時，此方法也不失為一種新的探索和嘗試。

總之，煙卷引流制作簡單，取材方便，運用于神經(jīng)外科難止性滲血手術止血療效確切，感染發(fā)生率低，適宜在基層醫(yī)院推廣運用。

［1］ 江基堯，朱誠，羅其中主編 .顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003：220－227.

［2］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，

2005：428－429 .