徐 猛

河南杞縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杞縣 475200

高血壓腦出血是臨床常見病，具有高發(fā)病率，高致殘率和高病死率的特點。死亡與致殘的主要原因是血腫的顱內(nèi)占位效應、腦水腫、腦室梗阻和出血對周圍腦及腦血管損害產(chǎn)生的一系列病理變化［1］。既往內(nèi)科保守治療病死率、致殘率高，目前采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血取得一定發(fā)展，我院從2005年開展微創(chuàng)術以來取得了一定經(jīng)驗，并對內(nèi)科保守治療及手術病人做比較研究，現(xiàn)選取我院神經(jīng)內(nèi)科2009－01－2011－03的120例高血壓腦出血病人做微創(chuàng)術及內(nèi)科保守治療的隨機對照觀察，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 本組高血壓腦出血病人120例均符合第4屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實。采用隨機分組的方法分為：（1）微創(chuàng)術組66例，男35例，女31例，年齡45～82歲，平均（61±8）歲；高血壓史2～26a，平均（12±5）a，入院時血壓160～240／80～136mmHg。起病后頭疼42例，嘔吐45例，雙側肢體癱21例，一側肢體癱瘓36例，體溫升高16例，一側瞳孔散大21例，雙側瞳孔散大8例；病情分級Ⅰ～Ⅱ級29例，Ⅲ～Ⅳ級33例，Ⅴ級4例；GCS評分3～15分。出血部位：基底節(jié)區(qū)44例，腦葉出血17例，破入腦室25例，腦疝9例，血腫量30～50mL 35例，50～70 mL 23例，70mL以上8例；發(fā)病后手術時間6h～3d，6～12h29例，12～24h13例，24h～3d24例。（2）內(nèi)科保守組54例，男30例，女24例，年齡42～80歲，平均（59±8）歲，高血壓史3～28a，平均（13±5）a，入院時血壓165～260／86～138mmHg。起病后頭痛34例，嘔吐28例，雙側肢體全癱16例，一側肢體癱瘓32例，體溫升高20例，一側瞳孔散大17例，雙側瞳孔散大6例；病情分級Ⅰ～Ⅱ級25例，Ⅲ～Ⅳ級23例，Ⅴ級6例；GCS評分3～15分。出血部位：基底節(jié)區(qū)27例，腦葉出血11例，破入腦室8例，腦疝8例，血腫量30～50mL 31例，50～70mL 17例，＞70mL 6例。2組患者的年齡、性別、平均高血壓時間、出血部位、出血量及病情等均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除方法

1.2.1 微創(chuàng)組：用YL－Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，以頭顱CT最大血腫層面為穿刺平面，先在CT片上劃中線，在以血腫中心劃中線的垂線，以兩線與顱骨交點作矩形，顱骨外交點與經(jīng)過血腫線的垂線有一焦點，為血腫穿刺頭皮定位點，再按比例換算成實際穿刺點，以血腫中心到體表定位點，選擇合適長度的穿刺針，常規(guī)術前準備，床旁局部麻醉，電鉆驅動將YL－I型一次性粉碎穿刺針置入血腫腔，抽吸液態(tài)血腫部分，清除血腫量的1／3停止，達到減壓目的即可，若清除血腫后有新鮮血液流出，則血腫腔內(nèi)注入立止血徹底止血，穩(wěn)定6h后再予以沖洗引流，最后注入含尿激酶2萬單位的生理鹽水2mL，夾管2h開放引流，每4～6h注入尿激酶2萬單位，2h后松夾，術后第3天復查頭顱CT，血腫基本排除或殘余量小于原20%者可拔針，血腫殘余量較大者可按原方法繼續(xù)引流1～2d后拔針。血腫破入腦室者可于發(fā)際上2cm中線旁開2.5cm為穿刺點，向鼻尖方向進針，一般6 cm可進入腦室，亦可配合腦脊液置換，引流方法同前。術后輔助脫水、抗感染及全身支持療法，積極防治并發(fā)癥發(fā)生等常規(guī)綜合基礎治療并加強基礎護理，估計昏迷短時間內(nèi)難以恢復者早期行氣管切開。

1.2.2 常規(guī)內(nèi)科治療組：如脫水降低顱內(nèi)壓，控制血壓，防止水電解質(zhì)紊亂，防止并發(fā)癥等。

2 結果

2組病人通過通信，家訪和電話聯(lián)系方式隨訪3個月～1 a，根據(jù)日常生活活動能力ADL分級［2］：ADL1生活自理，工作能力恢復；ADL2大部分生活自理，部分恢復工作能力；ADL3生活不能自理，可下地簡單運動；ADL4臥床不起，意識清楚；ADL5植物生存。其中微創(chuàng)組病情Ⅰ～Ⅱ級ADL1－3 23例，ADL4 1例，ADL5 0例，死亡0例，病死率為0.00%；Ⅲ～Ⅳ級ADL1–3 25例，ADL4 5例，ADL5 1例，死亡3例，病死率8.82%；Ⅴ級ADL1－3 3例，ADL4 2例，ADL5 0例，死亡3例，病死率37.50%。合計：ADL1－3 51例，ADL4 8例，ADL5 1例，死亡6例，病死率9.09%；內(nèi)科治療組病情Ⅰ～Ⅱ級ADL1－3 17例，ADL4 4例，ADL5 1例，死亡5例，病死率18.51%；Ⅲ～Ⅳ級ADL1－3 4例，ADL4 7例，ADL5 4例，死亡6例，病死率28.57%；Ⅴ級ADL1－3 0例，ADL4 0例，ADL5 0例，死亡6例，病死率100.00%；合計：ADL1－3 21例，ADL4 11例，ADL 55例，死亡17例，病死率31.48%。2組相比ADL1－3率和病死率差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

3.1 內(nèi)科保守組與微創(chuàng)組比較 高血壓腦出血內(nèi)科保守治療雖有部分病例得到恢復，54例經(jīng)治療后其ADL1－3者占38.88%（21／54），但大部分為病情較輕者得到較好的恢復，而病情重者預后亦差，尤其臨床分級為Ⅴ級者其病死率達到100.00%。微創(chuàng)組治療高血壓腦出血患者66例，生存60例（90.90%），ADL1－3者占77.27%（51／66），Ⅴ級者病死率為37.50%，兩者相比，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科保守治療組。其中微創(chuàng)組2例死于再出血，3例死于腦疝及呼吸道感染，1例死于多臟器功能衰竭。

3.2 手術時機及注意問題 有學者認為，腦出血后6～12h是進行微創(chuàng)術的最佳時機，也有研究認為微創(chuàng)術的理想時機是6～24h［3］，認為此時手術可減輕顱內(nèi)壓增高的癥狀，減少再出血，降低病死率，而6h內(nèi)手術，由于破裂血管閉塞不全，易引起再出血。少數(shù)人認為高血壓腦出血后1～3d為穿刺最佳時機，過早止血不牢固，易再出血或繼續(xù)出血，過晚（4 d后）則腦組織受壓時間較長，腦組織壞死較多，術后恢復較差。我們傾向于選擇發(fā)病后6～24h為手術的最佳時機，而對于發(fā)病24h后的患者，盡管繼發(fā)性腦損害已經(jīng)發(fā)生，但是手術對于降低顱內(nèi)壓，加快患者意識恢復，減少并發(fā)癥仍有一定意義。手術中要控制好血壓，一般給與鎮(zhèn)靜處理，術中抽吸動作要慢，一次清除量不能超過血腫量的30%，如果抽吸見到鮮血，要停止抽吸，并應用腎上腺素、立止血處理。

3.3 微創(chuàng)術的意義 高血壓腦出血是一種常見病，發(fā)病率高，致殘率高，病死率高，既往內(nèi)科保守治療，效果有限，無法解決高病死率、高致殘率的問題；而外科開顱術則費用高，創(chuàng)傷大，風險大，相比而言微創(chuàng)術效果好、費用低，操作簡單，微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血能更快、更有效的搶救患者，挽救患者的生命，因而及早清除顱內(nèi)血腫，解除腦組織的受壓因素，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧減輕，是恢復正常腦血流，挽救缺血腦組織的最佳方案，對有效保護殘存神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量起到至關重要的作用。在基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源有限，微創(chuàng)術的開展更有實際意義。

［1］ 段國升，吳孟超.手術學全集神經(jīng)外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：303.

［2］ Kanno T，Sanon H，Shinomiya Y，et al.Role of surgery in hyper tensive intracranial hematoma.A comparative study of 305nonsurgical and 154surgical case［J］.J Neurosurg，1984，61：1 091－1 099.

［3］ 鐘有安.微創(chuàng)穿顱血腫清除術臨床相關問題探討［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2003，20：270－271.