倪云建，吳 城，周清河，雷 龍，沈穎彥，肖旺頻

浙江省嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科（浙江314000）

人工流產(chǎn)手術(shù)擴(kuò)張宮頸是刺激最大，最易引起體動反應(yīng)，可導(dǎo)致手術(shù)失敗及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚具有起效快，消除半衰期短等特點(diǎn)，常被用于一些短小手術(shù)的靜脈全麻[1]。我們于2010年1月—2011年5月期間，觀察并計(jì)算了靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚抑制人工流產(chǎn)擴(kuò)宮頸時(shí)患者體動反應(yīng)的半數(shù)有效效應(yīng)室靶濃度（half of the effective effect room target concentrations，EC50）及95%可信區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行人工流產(chǎn)術(shù)患者（首次懷孕并孕期8 周以內(nèi)）25 例，ASAⅠ級，年齡在18～25歲。BMI（19.3±2.2）kg/M2，無心肺肝腎疾病史，無藥物過敏及氣道異常。術(shù)前均未服鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h。開放上肢靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉5～10 mL/（kg·h）。用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2及RR，監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(Auditory evoked potential index，AAI)。麻醉前用Dr?ger麻醉機(jī)給予面罩吸氧5 L/min。麻醉誘導(dǎo)采用TCI 泵（TCI-Ⅲ型，北京思路高）輸注丙泊酚(采用Marsh 藥代動力學(xué)參數(shù))和瑞芬太尼（采用Minto 藥代動力學(xué)參數(shù)）。靶控輸注瑞芬太尼8 min后置入擴(kuò)宮條，觀察擴(kuò)宮過程中有無體動反應(yīng)。手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。記錄體動與無體動患者的個(gè)數(shù)及對應(yīng)的瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉過程中的HR，MAP，RR，SpO2，AAI，有無體動等指標(biāo)，HR< 55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。MAP低于基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈給麻黃堿10～20 mg。SpO2低于90%時(shí)加壓面罩給氧。

1.4 靶控濃度 丙泊酚效應(yīng)室靶控濃度選為5.4 μg/mL。瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度從0.7 μg/L開始。采用序貫法確定下1例的靶控濃度（若上1例出現(xiàn)體動反應(yīng)，則下1例增加一級靶濃度；若上1例無體動，則下1例減一等級，相鄰靶濃度比值為1.2）從第1例無體動患者開始計(jì)算，一共累計(jì)25例。

1.5 數(shù)據(jù)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，按照序貫法計(jì)算各效應(yīng)室靶控濃度的對數(shù)（x）及病人的合計(jì)數(shù)（n），同一劑量下抑制擴(kuò)宮反應(yīng)的有效率（p）；兩相鄰效應(yīng)室靶濃度的對數(shù)差值（d），根據(jù)以下公式可以算出丙泊酚復(fù)合時(shí)瑞芬太尼抑制人流擴(kuò)宮時(shí)病人體動的EC50及95%可信區(qū)間。

EC50的對數(shù)值：

EC50對數(shù)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：SlgEC50= d

ED50的95%可信區(qū)間的對數(shù)值：（lgEC50-1.96 SlgEC50，lgEC50+1.96SlgEC50）

2 結(jié)果

當(dāng)瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度升高到2.51 μg/L時(shí)，出現(xiàn)第1 例無體動反應(yīng)。25 例中有2 例出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2﹤90%，給予加壓面罩吸氧；有3 例血壓下降超過基礎(chǔ)值30%，給予麻黃堿升高血壓；2例出現(xiàn)心率﹤55 次/min，給予阿托品。其余患者在面罩吸氧下，均能保持生命體征平穩(wěn)。各患者所對應(yīng)的瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度數(shù)值及體動情況見表1，瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度的體動反應(yīng)見圖1。計(jì)算結(jié)果：當(dāng)復(fù)合5.4 μg/mL 丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼抑制人工流產(chǎn)術(shù)患者擴(kuò)宮時(shí)體動反應(yīng)的EC50為2.17 μg/L及95%可信區(qū)間為1.92～2.45 μg/L。

表1 各病例對應(yīng)瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度及體動情況

圖1 瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度的病例反應(yīng)圖

3 討論

序貫法是臨床研究計(jì)算EC50及95%可信區(qū)間的常用方法。趙曉虹等[2]及Albertin等[3]均采用序貫法研究瑞芬太尼半數(shù)有效血漿濃度及95%可信區(qū)間。李華等[4]的研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)患者丙泊酚效應(yīng)室靶控濃度為4.5 μg/mL，在麻醉效果滿意時(shí)瑞芬太尼對呼吸抑制較強(qiáng)。這可能是由于丙泊酚的靶控濃度較低，而瑞芬太尼靶控濃度增加易引起呼吸抑制的緣故。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]丙泊酚用量的增大可以減少瑞芬太尼的用量。因此，本研究將增加丙泊酚的效應(yīng)室靶控濃度至5.4μg/mL(4.5μg/mL 的1.2倍)，并監(jiān)測AAI 鎮(zhèn)靜深度，以減少因瑞芬太尼用量增加而產(chǎn)生的呼吸抑制，從而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，所有患者術(shù)中AAI數(shù)值均在20～30之間，鎮(zhèn)靜深度滿意。

有研究表明[6]，年齡對瑞芬太尼藥效學(xué)影響較大。所以，本研究對象選擇在18～25 歲的年齡段，以減少因年齡差距過大帶來的誤差。瑞芬太尼在效應(yīng)部位與血漿之間達(dá)到平衡的半衰期為1.0～1.5 min，消除半衰期為3～5 min[7]，具有起效快，作用時(shí)間短的特點(diǎn)。因此，本研究把擴(kuò)宮的時(shí)間定為瑞芬太尼靶控后8 min 左右，經(jīng)過了5～6 個(gè)半衰期的循環(huán)，目的是保證效應(yīng)部位與血漿達(dá)到充分平衡。在麻醉過程中，8%患者出現(xiàn)呼吸抑制，12%患者出現(xiàn)血壓過低，8%患者出現(xiàn)心動過緩等并發(fā)癥，通過一定的治療后均能保證術(shù)中生命體征平穩(wěn)，能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)操作，說明此研究方法是安全可行的。

本研究結(jié)果表明，提高丙泊酚的靶控濃度，確實(shí)可以減少瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率，增加手術(shù)麻醉效果。通過計(jì)算得出，瑞芬太尼復(fù)合效應(yīng)室靶濃度為5.4 μg/mL丙泊酚時(shí)，抑制人工流產(chǎn)患者擴(kuò)宮時(shí)體動反應(yīng)的EC50為2.17 μg/L，95%可信區(qū)間為1.92～2.45 μg/L。

[1]劉艷茹,高保柱.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于肝癌射頻消融術(shù)的麻醉[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010,16(4):480-481.

[2]趙曉虹,李金寶,鄧小明.不同劑量依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼抑制病人氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶濃度[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2008,29(9):852-853．

[3]Albertin A，Casati A，F(xiàn)ederica L，et al．The effect-site concentra?tion of remifentanil blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during bispectral index-guided propo?fol anesthesia [J]. Anesth Analg，2005,101(1):125-130．

[4]李華,謝紅,康立,等.人工流產(chǎn)術(shù)患者復(fù)合異丙酚時(shí)靶控輸注瑞芬太尼的藥效學(xué)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2008,28(3):221-223.

[5]Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al．Propofol reduces peri?operative remifentanil requirements in a synergistic manner：re?sponse surface modeling of perioperative remifentanil-propofol in?teractions [J]. Anesthesiology,2003,99(2):347-359．

[6]葛春林,景亮,沙婉芬. 丙泊酚鎮(zhèn)靜下瑞芬太尼對不同年齡患者抑制氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效濃度[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2008,29(2):97-116.

[7]Batershill AJ,Keating GM. Remifentanil：a review of its analgesic and sedative use in the intensive care unit [J]. Drugs,2006,66(3):365-385.