方金洲，鄭建軍，方彥成，余小忠，李岳興，王曉玲，楊正漢

1.浙江省衢化醫(yī)院放射科（衢州324004）

2.浙江省寧波市第二醫(yī)院放射科

3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院MRI室

4.衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)生在病毒性肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上。其發(fā)生大多經(jīng)歷了多步癌變過(guò)程，不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）為癌前病變[1]。近年來(lái)MRI體部成像技術(shù)取得很大進(jìn)步，并逐漸被應(yīng)用到肝硬化患者的臨床隨訪中，并取得良好效果[2]。本文收集2002年1月—2010年12月浙江省衢化醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及衛(wèi)生部北京醫(yī)院四家醫(yī)院因肝硬化行MRI 檢查并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的29例共32個(gè)DN癌變病灶，分析其的MRI特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組共29例，男24例，女5例；年齡35～77 歲，平均57.3 歲。26 例為乙型肝炎肝硬化，2例為丙型肝炎肝硬化，1 例為乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒重疊感染病例。

1.2 MRI 技術(shù) 采用GE Signa HD 或西門(mén)子Symphony-P 1.5T 高場(chǎng)MRI 掃描儀，使用多通道體部相控陣線圈采集MR 信號(hào)，平掃序列：（1）毀損快速梯度回波（FLASH 或FSPGR）T1WI 同反相位：TR 120～220 ms，TE 2.3 ms（反相位）及4.6 ms（同相位）。（2）呼吸觸發(fā)快速自旋回波（TSE 或FSE）T2WI：TR 2～4呼吸周期，TE（80±10）ms。所有序列均采用橫斷面掃描，6 mm 層厚，1.0～1.5 mm 層間距，視野320 mm×320 mm ～ 380 mm×380 mm，矩陣160×256～256×320。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：17 例采用三維快速梯度回波（VIBE 或LAVA）T1WI：TR 3～5 ms，TE 1.5～2.5 ms，層厚4～5 mm，層間距0 mm，視野320 mm×320 mm～ 380 mm×380 mm，矩陣180×288。4例采用與平掃相同的FLASH或FSPGR T1WI序列。對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用藥劑量0.1 mmol/kg，注藥流速2～3 mL/s，分別于注藥開(kāi)始后18～25 s、50～60 s、180 s、360 s 進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、平衡期和延時(shí)期掃描。

1.3 MRI 圖像分析 主要對(duì)以下問(wèn)題作出判斷和測(cè)量：（1）病灶的部位；（2）病灶大小；（3）各序列圖像病灶的信號(hào)強(qiáng)度（分為高、等、低）；（4）病灶信號(hào)是否均勻；（5）病灶是否富動(dòng)脈血供及其強(qiáng)化模式；（6）病灶內(nèi)是否有脂肪變性；（7）病灶內(nèi)是否有出血；（8）隨訪期間病灶的變化。

1.4 DN癌變的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件之一：（1）DN 病灶中檢出肝細(xì)胞癌亞灶；（2）穿刺活檢證實(shí)的DN 病灶在隨訪過(guò)程中演變?yōu)椴±韺W(xué)證實(shí)的肝細(xì)胞癌；（3）MRI 上表現(xiàn)典型的DN 灶在隨訪過(guò)程中演變?yōu)椴±韺W(xué)證實(shí)的肝細(xì)胞癌。

2 結(jié)果

2.1 DN癌變的檢出率及漏診病灶的MRI表現(xiàn) 29例MRI均可見(jiàn)肝硬化。在病理證實(shí)的32個(gè)DN癌變病灶中，MRI共檢出25個(gè)病灶，檢出率為78%。MRI漏診7 個(gè)病灶，3 個(gè)病灶在MRI 未發(fā)現(xiàn)；另4 個(gè)病灶在T2WI上呈低信號(hào)，T1WI上為高信號(hào)，病灶內(nèi)無(wú)脂肪變性，動(dòng)脈期無(wú)明確強(qiáng)化。

2.2 DN 癌變的MRI 表現(xiàn) 25 個(gè)陽(yáng)性病灶中，右肝17個(gè)、左肝8個(gè)，病變直徑為12～32 mm。

在T1WI上13個(gè)病灶主體呈現(xiàn)略高信號(hào)（圖1），5個(gè)病灶主體呈現(xiàn)略低信號(hào)，7個(gè)病灶呈等信號(hào)。在13 個(gè)主體呈現(xiàn)高信號(hào)的病灶中，6 個(gè)病灶其內(nèi)可見(jiàn)相對(duì)略低信號(hào)的區(qū)域（圖2）。

T2WI上8個(gè)病灶主體呈略高信號(hào)（圖3），6個(gè)病灶主體呈現(xiàn)等信號(hào)（圖4），11 個(gè)病灶表現(xiàn)為較大的低信號(hào)結(jié)節(jié)中可見(jiàn)略高信號(hào)小結(jié)節(jié)，即“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”征象（圖2）。

增強(qiáng)掃描：25個(gè)DN癌變病灶中，12個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期較明顯強(qiáng)化（圖3）；9個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化的大結(jié)節(jié)中出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)，即“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)強(qiáng)化”（圖1）；4例為病灶在各期均表現(xiàn)為低強(qiáng)化。

同反相位T1WI觀察，25個(gè)病灶中有7個(gè)病灶在反相位圖像上出現(xiàn)病變整體或部分區(qū)域信號(hào)衰減，提示發(fā)生脂肪變性（圖4）。

2.3 隨訪 25 個(gè)DN 癌變病灶中，8 個(gè)病灶為首次MRI檢出；8個(gè)病灶慢性肝病MRI隨訪過(guò)程檢出，此前的MRI 未見(jiàn)DN 灶；9 個(gè)病灶為以前MRI 檢出的DN 病灶，在MRI 隨訪過(guò)程發(fā)現(xiàn)了DN 癌變，病灶癌變以前的MRI 均表現(xiàn)為典型的DN，直徑8～23 mm，在T1WI 上呈均勻略高信號(hào)，T2WI 上呈均勻略低信號(hào)（圖3），內(nèi)無(wú)脂肪變性，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期等信號(hào)，平衡期呈等或略低信號(hào)，MRI隨訪的過(guò)程中，病灶均有不同程度增大，4個(gè)病灶在T2WI 上整個(gè)病灶由低信號(hào)成為略高信號(hào)（圖3），5個(gè)在T2WI 上在原來(lái)的整個(gè)病灶低信號(hào)變成在低信號(hào)的大結(jié)節(jié)中出現(xiàn)略高信號(hào)的小結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描這9 個(gè)病灶T2WI 略高信號(hào)的區(qū)域均呈現(xiàn)了動(dòng)脈期強(qiáng)化（圖3）。

圖1 1a為平掃T1WI，肝臟Ⅷ段見(jiàn)一較大的均勻略高信號(hào)結(jié)節(jié)（長(zhǎng)白箭）；1b為T(mén)1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期，示結(jié)節(jié)主體無(wú)明顯強(qiáng)化（長(zhǎng)白箭），其內(nèi)有一明顯強(qiáng)化小結(jié)節(jié)（短白箭），即“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)強(qiáng)化”表現(xiàn)。手術(shù)病理為直徑22 mm的DN，內(nèi)有6 mm大小HCC灶

圖2 T1WI（2a）上肝Ⅳ段見(jiàn)一略高信號(hào)結(jié)節(jié)（白箭），結(jié)節(jié)中心見(jiàn)一相對(duì)低信號(hào)區(qū)域；T2WI（2b）示結(jié)節(jié)（白箭）外周部分呈低信號(hào)，中心部分可見(jiàn)一略高信號(hào)更小結(jié)節(jié)，即“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”表現(xiàn)。手術(shù)病理證實(shí)為DN癌變

圖3 3a為初次MRI的T2WI，肝臟Ⅶ段可見(jiàn)1個(gè)直徑約8 mm的均勻略低信號(hào)灶（白箭），為典型的DN表現(xiàn)；3b為31個(gè)月后T2WI，該病灶輕度增大，直徑約12 mm，并呈現(xiàn)略高信號(hào)（白箭）；3c是與3b同日的T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，示病灶明顯強(qiáng)化（白箭）。手術(shù)病理證實(shí)為DN癌變

圖4 T2WI（4a）示Ⅷ段結(jié)節(jié)呈等信號(hào)（長(zhǎng)白箭）；T1WI同相位圖像（4b）示結(jié)節(jié)呈均勻略高信號(hào)（長(zhǎng)白箭）；T1WI反相位圖像（4c）示病灶右側(cè)緣小片狀信號(hào)減低（短白箭），提示脂肪變性，其余區(qū)域仍呈略高信號(hào)（長(zhǎng)白箭）。手術(shù)病理證實(shí)為DN癌變合并脂肪變性

3 討論

近年來(lái)，腹部MRI 技術(shù)有了很大進(jìn)步，圖像信噪比、空間分辨力和時(shí)間分辨力都有了很大的進(jìn)步。與CT 或超聲相比，MRI 具有軟組織對(duì)比優(yōu)越、圖像清晰、成像技術(shù)多樣等優(yōu)勢(shì)。場(chǎng)強(qiáng)1.5 T以上的高場(chǎng)MRI 在原發(fā)性肝癌尤其是小肝癌的檢出和診斷方面優(yōu)于CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[2-5]，因此有利于DN癌變的檢出與診斷。

影像學(xué)能夠檢出的DN通常直徑大于10 mm，其MRI 的典型表現(xiàn)為T(mén)1WI 均勻略高信號(hào)，T2WI 均勻略低信號(hào)，動(dòng)脈期常無(wú)明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)無(wú)脂肪變性和出血，沒(méi)有假包膜，隨訪過(guò)程中病變無(wú)變化或生長(zhǎng)非常緩慢[6，7]。如果上述DN 的典型表現(xiàn)出現(xiàn)變化，則可能提示DN癌變。本組病例MRI表現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們把提示DN 癌變的MRI 征象歸納如下：（1）T2WI上結(jié)節(jié)由均勻略低信號(hào)變?yōu)榫鶆蚧虿痪鶆虻穆愿咝盘?hào)，本組8個(gè)病灶呈現(xiàn)此表現(xiàn)。（2）T2WI上低信號(hào)的DN病灶中出現(xiàn)略高信號(hào)的小結(jié)節(jié)，即“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”，該略高信號(hào)小結(jié)節(jié)灶往往為癌變之處，本組11 個(gè)病灶有此表現(xiàn)。（3）T1WI 上略高信號(hào)的DN在隨訪中信號(hào)減低（本組5個(gè)病灶有此表現(xiàn)），或在略高信號(hào)的DN 灶中出現(xiàn)局限性略低信號(hào)區(qū)域（本組6 個(gè)病灶有此表現(xiàn)）。（4）病灶內(nèi)出現(xiàn)脂肪變性，本組7 個(gè)病灶有此表現(xiàn)。（5）病灶在動(dòng)脈期出現(xiàn)較明顯強(qiáng)化（本組12個(gè)病灶有此表現(xiàn)），或動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化的DN 結(jié)節(jié)中出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化灶，即“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)強(qiáng)化”（（本組9 個(gè)病灶有此表現(xiàn)））。（6）病灶短期迅速增大或進(jìn)行性增大，本組9個(gè)MRI隨訪發(fā)現(xiàn)的癌變?cè)钪芯写吮憩F(xiàn)。

目前MRI對(duì)DN病灶的檢出率尚未見(jiàn)報(bào)道。本組經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29 例32 個(gè)DN 癌變?cè)钪?，MRI檢出了25個(gè)病灶，檢出率為78%，可見(jiàn)MRI對(duì)于DN癌變的檢出具有較高的價(jià)值。同時(shí)由于MRI 具有較高的軟組織分辨力，并可利用多種成像技術(shù)反映組織變化，對(duì)脂肪變性、細(xì)胞密度變化、出血、水分含量變化等較為敏感，不但有助于檢出，也有助于定性診斷。

在MRI 未能檢出7 個(gè)DN 癌變?cè)钪校? 個(gè)病灶實(shí)際上MRI 檢出了相應(yīng)的DN 灶，但MRI 未能發(fā)現(xiàn)惡變征象，在本文中視為漏診。這4 個(gè)病灶在組織病理學(xué)上都表現(xiàn)為DN病灶可見(jiàn)鏡下微小癌變?cè)?，可能由于癌變區(qū)域太小，MRI 的分辨力還不足以發(fā)現(xiàn)。另3個(gè)病灶在此前的MRI上未見(jiàn)有明顯的DN灶，可能發(fā)生癌變的DN灶原來(lái)太小，在MRI難以檢出。

MRI 對(duì)于DN 癌變?cè)畹臋z出和診斷具有較高的價(jià)值，病毒性肝炎、肝硬化的病例，定期行MRI隨訪將有助于DN癌變?cè)畹脑缙诎l(fā)現(xiàn)。對(duì)于MRI隨診的肝硬化病例入選標(biāo)準(zhǔn)和隨訪時(shí)間間隔等問(wèn)題，還有待于進(jìn)一步研究。

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