李 淵，景文記，付宏亮，李雙保

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）臨床分為原發(fā)性與外傷性兩類，本研究所指的SAH是指原發(fā)性，約占腦血管病的15%左右。動(dòng)脈瘤是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因。數(shù)字減影腦血管造影（digitd subtr action arteriography，DSA）是目前診斷SAH病因最常用的方法，但仍有9%～20%的SAH病人經(jīng)腦血管造影檢查找不到明確的病因［1］。本文通過回顧性分析45例SAH首次DSA檢查陰性病人的臨床及影像學(xué)資料，分析病人的病因并做相應(yīng)的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2006年—2010年因SAH行DSA檢查為陰性的病人45例，其中男18例，女27例，年齡31歲～71歲，平均51歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 45例均以突發(fā)頭痛起病，合并有頸痛8例，嘔吐30例，瞌睡15例，腦膜刺激征陽性37例。入院時(shí)Hunt－Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例。

1.3 輔助檢查 45例病人造影前均有頭顱CT檢查。其中3例頭顱CT檢查為陰性，但腰椎穿刺證實(shí)為SAH。15例出血局限在中腦周圍腳前池、環(huán)池、四疊體池，合并向鞍上池及外側(cè)裂擴(kuò)展者15例，向縱裂擴(kuò)展者5例，伴發(fā)腦內(nèi)局限血腫7例，腦室少量血腫3例。所有病人均在1周內(nèi)行DSA檢查。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)查結(jié)果 本組45例病人，2周至3月內(nèi)15例再次行腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤3例，其中2例位于前交通動(dòng)脈，1例位于右大腦中動(dòng)脈M1分叉處。均為微動(dòng)脈瘤。15例復(fù)查CTA均為陰性。8例行MRI檢查發(fā)現(xiàn)1例隱匿性腦血管畸形，7例因各種原因未復(fù)查。

2.2 隨訪 45例病人均獲得隨訪，時(shí)間3個(gè)月至3年。38例復(fù)查病人中2例前交通動(dòng)脈瘤及1例右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤行開顱手術(shù)夾閉治愈。1例隱匿性腦血管畸形行立體定向放射治療，7例未復(fù)查病人中1例住院期間死亡，1例半年后再出血死亡，其余病人預(yù)后良好。

3 討 論

SAH病人通過DSA檢查，大部分可以確診，但仍有約15%病人首次造影結(jié)果為陰性。分析有以下幾方面原因：①中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarach－noid hemorrhage，PNSH）；②動(dòng)脈瘤本身因素，微小動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成；③腦血管痙攣及腦內(nèi)血腫壓迫致動(dòng)脈瘤不顯影；④病人術(shù)前準(zhǔn)備不充分，造影時(shí)病人躁動(dòng)不合作致造影片清晰度不高，影響動(dòng)脈瘤診斷，術(shù)中腦血管檢查不全面，術(shù)后閱片不徹底，均可造成動(dòng)脈瘤遺漏。

PNSH約占所有SAH的10%，DSA復(fù)查約2/3為陰性［2］。根據(jù)Rinkel等［3］提出的PNSH影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出血位于中腦前方，可以向下一直延伸至延髓前；②出血可以向外延伸至外側(cè)裂，但不應(yīng)到其外側(cè)；③出血可以向前延伸至前縱裂后部，但不能充滿前縱裂；④腦室內(nèi)可以有少量沉積血腫；⑤腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無出血。PNSH病人臨床癥狀輕，幾乎不發(fā)生再出血和腦血管痙攣，預(yù)后良好［4］，大多可恢復(fù)正常。本組病例中按照Rinkel的標(biāo)準(zhǔn)有30例可歸于這種類型，臨床Hum－Hess分級均為Ⅰ級～Ⅱ級，其中10例病人復(fù)查DSA均為陰性，且無血管痙攣。全部病例均愈后良好未再復(fù)發(fā)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，已確診PNSH的病人除非出現(xiàn)二次出血或者當(dāng)時(shí)有明顯的腦血管痙攣，否則不必復(fù)查DSA［5］。本組PNSH病人DSA的結(jié)果也基本支持這一結(jié)論。

對于非PNSH的病人，一定要復(fù)查DSA。本組復(fù)查發(fā)現(xiàn)的3例動(dòng)脈瘤中，2例前交通動(dòng)脈瘤病人頭顱CT片除了環(huán)池、腳向池出血外，鞍上池、前縱裂也有出血；1例大腦中動(dòng)脈瘤則有外側(cè)裂出血且形成明顯血腫，故非PNSH病人復(fù)查DSA是必要的。

對于復(fù)查的時(shí)間一般選擇在2周左右。這個(gè)時(shí)期腦血管痙攣的程度已經(jīng)減輕或痙攣已消失。動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓已溶解，復(fù)查陽性率較高。復(fù)查時(shí)做3D－DSA。本組復(fù)查發(fā)現(xiàn)的3例動(dòng)脈瘤均為微小動(dòng)脈瘤，直徑在2 mm～3 mm。3D－DSA立體感好、敏感性高、準(zhǔn)確性強(qiáng)，是目前公認(rèn)的診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的全標(biāo)準(zhǔn)，尤其對于微小動(dòng)脈瘤，可提高檢出率。

本組8例行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)1例隱匿性腦血管畸形。隱匿性腦血管畸形發(fā)病年齡在30歲～40歲，半數(shù)左右有癲癇，以腦出血或SAH發(fā)病，可多次發(fā)病。MRI是目前診斷隱匿性腦血管畸形最敏感和特異的方法。能分辨隱匿性腦血管病灶內(nèi)不同時(shí)期的出血，可作為DSA檢查SAH陰性病人少見病因的補(bǔ)充檢查。本組15例行CTA檢查均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，Karamessini等［6］認(rèn)為CTA對于直徑＞3 mm的動(dòng)脈瘤靈敏度較高，二次復(fù)查陽性的SAH病人以微小動(dòng)脈瘤居多，所以對于懷疑動(dòng)脈瘤性出血的SAH病人，復(fù)查時(shí)仍行DSA檢查。當(dāng)然隨著無創(chuàng)影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是3D－CTA的出現(xiàn)，可清晰地展現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的三維立體形像，靈敏度會(huì)越來越高，相信以后會(huì)有更多的病人選擇這一技術(shù)。

至于SAH病人DSA陰性的人為因素主要有以下幾方面：①病人術(shù)前準(zhǔn)備不充分，SAH病人均有不同程度的頭痛、煩躁等表現(xiàn)，若不及時(shí)處理，術(shù)中病人不完全配合，出現(xiàn)頭部及肢體移動(dòng)會(huì)影響圖像采集［7］。因此術(shù)前充分鎮(zhèn)靜，降低過高的顱壓是必需的，必要時(shí)全麻。②術(shù)中腦血管造影不全面。全腦DSA應(yīng)提倡行4血管至6血管檢造影，在雙側(cè)頸內(nèi)和椎動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)行頸外動(dòng)脈或高頸段脊髓血管造影。③術(shù)后閱片不徹底。以上因素可造成遺漏，本組病例中，復(fù)查DSA時(shí)發(fā)現(xiàn)的1例大腦中動(dòng)脈M1段分叉部微動(dòng)脈瘤，重新閱讀前片可隱約看見此動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈分支相重疊。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：690.

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