卞玉華

江蘇省海門市中醫(yī)院ICU，江蘇海門 226100

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）即為冠狀動(dòng)脈閉塞引發(fā)的心肌突發(fā)性缺血、壞死等惡性心律失常性疾病，為臨床常見的急危重癥[1]，而由此引發(fā)的心律失常也是其主要并發(fā)癥之一，急性心肌梗死合并心律失常后果嚴(yán)重，病死率高，如能密切監(jiān)測急性心肌梗死患者的心電圖變化，給予早期救治及護(hù)理，可有效挽救患者生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院ICU病房自2009年1月～ 2012年1月收治的26例急性心肌梗死合并心律失常患者，均經(jīng)心肌酶、心電圖等檢查確診。其中男17例，女9例，年齡42～73歲，平均（54.6±7.7）歲。臨床表現(xiàn)：呼吸障礙、胸悶、心前區(qū)壓榨樣疼痛、大汗淋漓，并有焦慮、恐懼、緊張情緒。26例患者單純下壁心肌梗死6例，前間壁心肌梗死7例，前壁心肌梗死3例，高側(cè)壁心肌梗死3例，廣泛前壁心肌梗死5例，右室梗死2例。心律失常發(fā)生時(shí)間：心肌梗死發(fā)病1 d內(nèi)17例，發(fā)病1～3 d內(nèi)6例，發(fā)病4～7 d內(nèi)3例。

1.2 方法

患者入院后立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房專人護(hù)理，臥床休息，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，備好各種搶救儀器及設(shè)備，藥品準(zhǔn)備充分、齊全，除顫儀待機(jī)備用狀態(tài)。其中行靜脈溶栓治療者16例，其他均給予對(duì)癥藥物治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

以無室速發(fā)作，室性早搏減少90%以上為有效[2]。

2 結(jié)果

本組患者26例，臨床治愈出院18例，5例患者自覺明顯好轉(zhuǎn)，3例死亡。死于心源性休克1例，心律失常2例。

3 護(hù)理

3.1 心電監(jiān)護(hù)

患者入院后應(yīng)給予持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，由專人進(jìn)行護(hù)理，保證監(jiān)護(hù)儀波形清晰，每30分鐘記錄1次心率、意識(shí)、血壓等。如果患者為復(fù)雜的心律失常，可以凍結(jié)心電波形，對(duì)典型波形進(jìn)行分析，以確認(rèn)患者病情。護(hù)理人員熟練掌握各異常心電圖的特點(diǎn)，準(zhǔn)備好搶救所需藥品及器械，監(jiān)護(hù)電極貼放位置要避開電復(fù)律部位，注意觀察監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)有無脫落，以免影響電復(fù)律。如出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，可用阿托品1 mg靜脈輸注。如出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，立即靜脈注射利多卡因，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩合同時(shí)合并低血壓的患者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。如出現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng)立即采用非同步直流電除顫。如出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備安裝起搏器。患者維持心率60～80次/min為宜，避免增加心肌耗氧量。

3.2 觀察心律失常的類型

在心肌梗死發(fā)病后24 h左右，心律失常的發(fā)病率較高，在發(fā)病1周左右的時(shí)間心律失常發(fā)生比率較低。心律失常的類型常與心肌梗死的部位有一定的相關(guān)性，緩慢型心律失常常發(fā)生于下壁及下后壁心肌梗死中，惡性心律失常常出現(xiàn)于前壁、前間壁、廣泛前壁心肌梗死之中。護(hù)理人員可以根據(jù)心肌梗死的部位，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)于不同類型心律失?；颊?，護(hù)理人員在監(jiān)護(hù)中要注意把握時(shí)間與心律失常的類型，做到有針對(duì)性的監(jiān)護(hù)。

3.3 用藥護(hù)理

急性心肌梗死患者，臨床常表現(xiàn)為嚴(yán)重的心前區(qū)壓榨性疼痛，如果僅給予休息或含硝酸甘油護(hù)理，不能緩解疾痛的癥狀，此時(shí)可以給用嗎啡或鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛[3]。使用這類藥物時(shí)，需要注意觀察血壓、神志變化，防止低血壓及呼吸障礙的出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)心肌梗死后伴發(fā)心律失常，常常以室性心律失常為多見，而室性心律失常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。所以在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室早達(dá)5次/min時(shí)，即為頻發(fā)室性早搏，及時(shí)通知醫(yī)生，并可使用利多卡因室性心律失常給予50 mg靜脈注射，每10分鐘重復(fù)1次，利多卡因用量過大時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈、視覺障礙等，輸注速度過快會(huì)出現(xiàn)嗜睡、譫妄等意識(shí)改變[4]，輸注時(shí)藥物用量需準(zhǔn)確。同時(shí)與葡萄糖溶液共同靜脈給藥時(shí)要注意速度不要過快，防止出現(xiàn)低血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)室顫時(shí)，迅速給予有效的心律復(fù)蘇，及時(shí)進(jìn)行非同步直流電復(fù)律，首先給予200 J能量進(jìn)行直流電除顫，如無效，可改用360 J能量，在保證足夠的血氧飽和度外，靜脈注射碳酸氫鈉以糾正酸中毒。緩慢性心律失常的發(fā)生，往往是下壁及后壁心肌梗死易發(fā)生的情況，要及時(shí)做全導(dǎo)聯(lián)心電圖，并要引起注意，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如出現(xiàn)心動(dòng)過緩，可靜脈注射0.5 mg阿托品緩解。當(dāng)血壓過低時(shí)，要給予阿托品1 mg，并密切觀察血壓上升情況。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，安裝臨時(shí)或永久起搏器。

3.4 一般護(hù)理

（1）急性心肌梗死患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少不良刺激，避免由于活動(dòng)而增加心臟負(fù)擔(dān)和耗氧量。（2）吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3 d。（3）解除疼痛，根據(jù)醫(yī)囑予：①哌替啶（杜冷?。?0～100 mg皮下注射，必要時(shí)要重復(fù)使用；②疼痛較輕者可使用可待因或罌粟堿；③再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯；④飲食：起病后4～12 h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后過渡到低熱量、低膽固醇、低鹽、低脂、富含維生素的清淡飲食，要少食多餐，禁辛辣刺激性食物。患者長期臥床休息，其腸蠕動(dòng)減慢，會(huì)導(dǎo)致便秘，而患者用力排便也會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)，可以指導(dǎo)其家屬對(duì)患者腹部進(jìn)行按摩，增加腸蠕動(dòng)以助排便；必要時(shí)行低壓鹽水灌腸，或應(yīng)用開塞露肛塞。

3.5 心理護(hù)理

急性心肌梗死患者，起病急促，發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重，患者入院后多送入重癥監(jiān)護(hù)室，患者的活動(dòng)被限制，患者家屬不充許探視，加之ICU的特殊環(huán)境，患者極易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張甚至悲觀的情緒，導(dǎo)致心率加快，很容易出現(xiàn)心律失常。且因患者易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，使患者心率加快，加重心臟負(fù)荷，使患者的病情加重，對(duì)疾病的預(yù)后與臨床治療有很大的影響。護(hù)理人員要根據(jù)患者病情病程、性格特點(diǎn)、工作、文化教育、家庭情況等方面進(jìn)行有針對(duì)性的溝通，詳細(xì)向其介紹本病的治療方案及護(hù)理措施，患者需要進(jìn)行配合的內(nèi)容和項(xiàng)目，以及疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，也可對(duì)于相似病例向患者進(jìn)行介紹，增加患者增加戰(zhàn)勝疾病的決心和信心，使其以積極、樂觀的態(tài)度配合護(hù)理及治療。

4 小結(jié)

通過對(duì)筆者所在醫(yī)院ICU病房收治的急性心肌梗死合并心律失?；颊?6例臨床資料進(jìn)行觀察和細(xì)致的護(hù)理，總結(jié)早期發(fā)現(xiàn)、早期救治，對(duì)降低病死率至關(guān)重要。

心律失常是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，惡性心律失常，即室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心臟停搏在4～6 min內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)不可逆性腦損害，如不及時(shí)進(jìn)行臨床處理及適當(dāng)護(hù)理，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)死亡。如能給予細(xì)致的護(hù)理觀察、及時(shí)的對(duì)癥治療，對(duì)降低病死率至關(guān)重要，可有效提高患者的生活質(zhì)量[5-7]。確診為急性心肌梗死患者應(yīng)立即入住ICU，嚴(yán)密監(jiān)測心電變化，對(duì)于合并心律失常給予及時(shí)的臨床救治[8-9]。通過ICU護(hù)理人員熟練掌握的各種異常心電圖的識(shí)別，及惡性心律失常的緊急判斷能力，各種心律失常的搶救程序及用藥特點(diǎn)，精湛的護(hù)理技術(shù)和及時(shí)的臨床搶救，可以將心律失常的預(yù)后控制在最理想的范圍之內(nèi)[10]。

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