張仲寧 陳清漢 張明生 朱 宇 邵 佳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450014

近年因交通事故、高處墜落、壓砸傷所致脊柱骨折的發(fā)生率有逐年增加的趨勢。胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，發(fā)生率占全身骨折的10%，占脊柱骨折的58.4%[1]。胸腰椎爆裂骨折是指椎體受到嚴(yán)重縱向外力的作用發(fā)生擠壓使得椎體邊緣向周圍任何方向膨脹裂開，較單純楔形壓縮骨折嚴(yán)重，發(fā)生脊髓、馬尾和神經(jīng)根損傷進(jìn)而導(dǎo)致癱瘓的比率很高?，F(xiàn)回顧筆者所在醫(yī)院2000年3月～2011年3月收治的胸腰段爆裂骨折患者，選取獲得完整隨訪資料的212例患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組212例患者，其中男156例，女56例；年齡18～66歲，平均（42.6±4.9）歲；均為胸腰段單椎體骨折。術(shù)前均經(jīng)脊柱正側(cè)位X線片、CT檢查，部分行MRI檢查。椎管前后徑減小50%以上者156例，其中144例有神經(jīng)壓迫癥狀，占92.3%；椎管前后徑減小50%以下者56例，其中18例有神經(jīng)壓迫癥狀，占32.1%；162例有神經(jīng)損傷者根據(jù)Frankle分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)29例，C級(jí)46例，D級(jí)65例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于外傷后2周內(nèi)接受手術(shù)。后入路椎體撐開復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，糾正后突畸形。短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定，內(nèi)固定材料為：AF者148例，F(xiàn)J者31例，SRS者29例，MosMoami者4例。無神經(jīng)壓迫癥狀的患者，僅行椎間撐開復(fù)位后椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定（38例）；椎管侵占大于50%或者有神經(jīng)壓迫癥狀者除內(nèi)固定外，均行椎管減壓及植骨融合（174例）。

2 結(jié)果

經(jīng)過1～10年隨訪，除4例神經(jīng)損傷無好轉(zhuǎn)，其余158例神經(jīng)功能按Frankle分級(jí)均恢復(fù)一級(jí)以上，改善率為97.5%；其中110例恢復(fù)正常，優(yōu)良率為67.9%。后突角度丟失大于5°者35例，占16.5%；椎弓根釘斷裂9例，占4.2%；殘留明顯腰痛者10例（4.7%）；爆裂骨折塊突入椎管致矢狀徑減小超過50%者發(fā)生神經(jīng)損傷的比率（92.3%）明顯高于矢狀徑減少低于50%者（32.1%）。

3 討論

3.1 引起神經(jīng)損傷的因素

臨床中經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)，胸腰椎爆裂骨折后，突入椎管骨折塊的占位程度與脊髓損傷的臨床表現(xiàn)并不平行。骨折對(duì)脊髓的損傷可分為受傷時(shí)的動(dòng)態(tài)沖擊損傷及受傷后的靜態(tài)壓迫損傷。雖然前者造成的損傷程度往往大于后者，但是難以在臨床診斷時(shí)予以客觀的量化評(píng)價(jià)。脊髓損傷的另一重要因素就是脊髓受壓時(shí)間。根據(jù)脊髓受傷后的病理生理變化規(guī)律，傷后6 h內(nèi)手術(shù)減壓最有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。另外，椎管不同節(jié)段的解剖空間存在差異，對(duì)應(yīng)階段的脊髓對(duì)椎管內(nèi)占位的耐受性也不盡相同。在臨床診斷評(píng)價(jià)脊髓損傷時(shí)應(yīng)結(jié)合這幾個(gè)方面的因素綜合分析。本組資料顯示爆裂骨折塊突入椎管致矢狀徑減小超過50%者發(fā)生神經(jīng)損傷的比率（92.3%）明顯高于矢狀徑減少低于50%者（32.1%），提示靜態(tài)壓迫因素在影像學(xué)資料上的量化分析是評(píng)價(jià)脊髓損傷的一個(gè)重要指標(biāo)。有學(xué)者提出神經(jīng)受損程度與骨折后脊柱后凸畸形的程度關(guān)系密切。因此，胸腰段骨折的治療應(yīng)及時(shí)恢復(fù)脊柱矢狀位序列，即糾正脊柱后突畸形[2]。

3.2 胸腰椎爆裂骨折治療方法的選擇

對(duì)后突畸形＜20°，椎管前后徑較少低于50%，無神經(jīng)壓迫癥狀的穩(wěn)定骨折，可行保守治療。絕對(duì)臥床休息然后行支具外固定8～12周。Celebi等認(rèn)為對(duì)于胸腰椎穩(wěn)定骨折行保守治療的療效不甚理想。他的臨床研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率僅達(dá)到65.3%；支具治療可能使脊柱后突畸形加重；因腰椎不穩(wěn)導(dǎo)致長期腰痛而行手術(shù)治療的比例為11.5%[3]?？梢姡词箾]有神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎骨折患者，部分會(huì)因腰椎不穩(wěn)而接受手術(shù)治療。因此，對(duì)于胸腰椎爆裂骨折應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，以使椎體高度得以恢復(fù)，后突畸形得到改善，維持脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)神經(jīng)癥狀及影像學(xué)提示的神經(jīng)壓迫情況，術(shù)中直接或間接解除神經(jīng)壓迫。不穩(wěn)定的爆裂骨折、脊柱后凸大于20°、合并脊柱半脫位或脫位、合并神經(jīng)壓迫癥狀以及椎管前后徑減少超過50%者，應(yīng)作為手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證；穩(wěn)定性爆裂骨折可視為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。在少數(shù)情況下，合并有腦、胸、腹部嚴(yán)重外傷及生命體征不穩(wěn)的患者，宜暫推遲脊柱骨折的處理。

3.3 后路短節(jié)段椎弓根釘棒固定的優(yōu)點(diǎn)

胸腰椎爆裂骨折可經(jīng)前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)，這取決于骨折的具體情況和手術(shù)醫(yī)生的熟練程度，筆者認(rèn)為后路短節(jié)段椎弓根釘棒固定具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、操作較簡易、安全可靠及效果肯定等優(yōu)點(diǎn)?？梢栽诨謴?fù)脊柱順列及穩(wěn)定性的同時(shí)，直接或間接實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓。但對(duì)于下胸椎嚴(yán)重爆裂骨折合并脊髓損傷者，神經(jīng)減壓的效果則相對(duì)有限。有學(xué)者對(duì)椎體爆裂骨折模型行后路椎弓根釘節(jié)段復(fù)位固定，結(jié)果顯示單純撐開復(fù)位固定能使后凸畸形程度、椎體高度恢復(fù)、椎管前后徑等得到改善，椎管容積恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)椎管減壓[4]。另有研究報(bào)道，對(duì)不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折患者，近期觀察發(fā)現(xiàn)行后路AO椎弓根釘棒撐開復(fù)位固定者后凸角度丟失超過5°者多于行聯(lián)合前路減壓、植骨固定及后路內(nèi)固定者，但遠(yuǎn)期療效比兩者相當(dāng)[5]。但就手術(shù)創(chuàng)傷及簡易程度而言，前者更適宜作為大部分不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折的首要選擇。

3.4 并發(fā)癥及其防治

本組術(shù)后后突角度丟失大于5°者7例，占16.67%；椎弓根釘斷裂3例，占7.1%。這可能是由于爆裂骨折椎體撐開后椎體成蛋殼樣、內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋、植骨不融合或沒有植骨所致，并非主要源于內(nèi)固定失效。 早期內(nèi)固定失效也是不容忽視的并發(fā)癥之一，Verlaan等[6]報(bào)道19例3種類型的內(nèi)固定失效，包括內(nèi)固定彎曲、折斷和拔出。其中以彎曲最常見，認(rèn)為可能與螺釘上存在較大預(yù)應(yīng)力有關(guān)。預(yù)防內(nèi)固定失效的方法有充分植骨，可經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，術(shù)后輔助支具外固定，也有作者建議在傷椎上2～3個(gè)椎處增加抱鉤系統(tǒng)，并認(rèn)為增加融合節(jié)段不會(huì)增加運(yùn)動(dòng)功能的喪失。

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