樓方勇 朱保金

(浙江諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 311800)

跟骨結(jié)節(jié)水平骨折是指跟骨后結(jié)節(jié)撕脫骨折，Thompson征陽性（俯臥位，捏小腿三頭肌時(shí)踝不動(dòng)）的患者[1]。因跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)骨折向上移位不予理想復(fù)位，可造成腓腸肌松弛，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。我院于2008年3月至2011年1月對12例跟骨結(jié)節(jié)水平骨折患者應(yīng)用無頭加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療，療效滿意，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男性4例，女性8例；年齡20～69歲，平均40歲，均為閉合性骨折。致傷原因：低處墜落傷，足前部落地或踩空。主要臨床癥狀為患足跟、踝周圍腫痛，活動(dòng)受限。檢查見Thompson征陽性，經(jīng)跟骨正側(cè)位X線片明確診斷。受傷至手術(shù)時(shí)間：7～12天，平均8.5天。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻，取俯臥屈膝30°位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血，上止血帶，跟腱外側(cè)至跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)短弧形切口[2]，長約8.0cm，切開皮膚，直至跟腱腱鞘、骨膜外。將切口遠(yuǎn)端皮膚連深筋膜向后內(nèi)側(cè)稍做銳性剝離，保護(hù)跟腱在跟骨結(jié)節(jié)附著部，充分顯露跟骨結(jié)節(jié)及跟腱的遠(yuǎn)端1/3，見跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，向上移位，跟腱張力消失，骨折塊跟腱腱膜包裹完全。以布巾鉗牽拉跟腱掀起骨折塊，清理骨折端瘀血，復(fù)位骨折塊，并以無頭加壓螺釘導(dǎo)針一枚及直徑1.5mm克氏針二枚呈倒“品”字型固定骨折塊。C型臂X光機(jī)側(cè)位透視示骨折線位良好，導(dǎo)針位置良好（螺釘導(dǎo)針盡量與骨折線垂直，深度不超過跟骨腹側(cè)皮質(zhì)）。再以腰穿針在跟骨結(jié)節(jié)骨折線遠(yuǎn)處水平開骨孔，并引導(dǎo)鋼絲與克氏針作“8”字綁扎，咬除多余克氏針并折彎向前。最后，在無頭加壓螺釘導(dǎo)針引導(dǎo)下測量深度，置入相應(yīng)長度的無頭加壓螺釘，加壓，螺釘釘尾完全埋入骨折塊，退出導(dǎo)針。見活動(dòng)踝關(guān)節(jié)固定確切，跟腱張力恢復(fù)正常，松止血帶，徹底止血，縫合切口，包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不予石膏外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7天，平均3.7天。術(shù)后第一天開始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)主動(dòng)行屈伸功能鍛煉，至術(shù)后3周部分負(fù)重（扶拐）行走，8周復(fù)查X線攝片如骨折愈合良好，可去拐行走。

2 結(jié)果

術(shù)后獲隨訪平均14個(gè)月。僅1例出現(xiàn)1.2cm×0.2cm大小條狀皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合，可能與術(shù)中電刀止血時(shí)燙傷皮膚有關(guān)；余病例手術(shù)切口均愈合良好。骨折全部愈合，無移位、斷釘、脫釘?shù)炔l(fā)癥。術(shù)后8～12個(gè)月取出內(nèi)固定物，采用Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評定足部功能，優(yōu)9例，良2例，差1例。

3 討論

3.1 跟骨結(jié)節(jié)水平骨折發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn) 跟骨是足部最大的附骨，形態(tài)較復(fù)雜，呈不規(guī)則的長方體。跟骨結(jié)節(jié)是跟骨后方的重要結(jié)構(gòu)，有跟腱附著。當(dāng)足踩空或低處跌落足前部著地時(shí)，腓腸肌受到牽拉引起強(qiáng)烈收縮，使跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，從而跟腱止點(diǎn)上移，導(dǎo)致腓長肌和比目魚肌的肌力減弱，跨踝關(guān)節(jié)的小腿肌肉不能正常發(fā)揮作用。

3.2 骨折復(fù)位及固定方式的選擇 基于跟骨結(jié)節(jié)水平骨折發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)，為達(dá)到踝關(guān)節(jié)、足部理想的功能效果，選擇治療方法須符合以下原則：解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)。目前，大致有三種方法：①閉合復(fù)位屈膝30°垂足位長腿石膏固定：手法閉合復(fù)位由于跟腱強(qiáng)大的牽拉多達(dá)不到解剖復(fù)位，難以恢復(fù)跟腱的張力，從而影響腓腸肌的肌力、踝關(guān)節(jié)功能。②微創(chuàng)撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定加石膏外固定[3]:此法雖能達(dá)到微創(chuàng)復(fù)位固定的效果，但克氏針在撬撥骨折塊復(fù)位時(shí)，極易引起骨折塊再骨折，且石膏外固定后不能進(jìn)行早期功能鍛煉，易引起踝關(guān)節(jié)僵硬、“垂足”畸形等。③手術(shù)切開復(fù)位單純克氏針或普通加壓螺釘內(nèi)固定：復(fù)位精準(zhǔn)是此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)。克氏針或普通加壓螺釘能固定骨折塊，但不能拮抗跟腱對骨折塊的牽拉，術(shù)后多需加長腱石膏外固定，失去了早期功能鍛煉的機(jī)會。此外，普通加壓螺釘固定骨折塊還有一缺點(diǎn)：術(shù)中須埋頭處理，極易致骨折塊再骨折，若不埋頭處理，易致穿鞋疼痛、皮膚破潰。切開復(fù)位無頭加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)水平骨折的手術(shù)設(shè)計(jì)克服了以上方法的不足，完全符合解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期活動(dòng)的原則。

3.3 無頭加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①通過鋼絲張力帶固定骨質(zhì)塊（或跟腱），對抗跟腱對跟骨結(jié)節(jié)骨折塊的極大部分拉力，為術(shù)后不用長腿石膏固定、早期功能鍛煉提供了力學(xué)基礎(chǔ)；②無頭加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針引導(dǎo)置入和自攻加壓釘頭設(shè)計(jì)，能精準(zhǔn)加壓固定跟骨結(jié)節(jié)骨折塊，促進(jìn)骨折愈合。③無頭加壓螺釘?shù)淖詣?dòng)埋頭設(shè)計(jì)，在螺釘置入時(shí)不需對骨折塊擴(kuò)孔埋頭處理，不易引起骨塊的再骨折，且釘尾自動(dòng)埋入骨內(nèi)，不會刺激跟后皮膚引起破潰，也不會引起患者穿鞋不便及跟后痛[4]。④手術(shù)操作簡單易行，不需要特殊器械，在基層醫(yī)院均可開展。⑤一般8～12個(gè)月去除內(nèi)固定，松質(zhì)骨已牢固愈合，不易發(fā)生再撕脫。缺點(diǎn)：術(shù)中在“8”字綁扎鋼絲時(shí)，須掀起跟腱下1/3皮瓣，容易引起皮膚壞死[5]。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) ①關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)：以跟踝部腫脹消退、皮膚發(fā)皺為標(biāo)準(zhǔn)[6]，一般選擇在傷后7～10天進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。②關(guān)于手術(shù)切口及組織分離：選擇跟腱外側(cè)短“L”型切口，以免引起粘連、瘢痕，影響患者穿鞋；組織分離時(shí)，應(yīng)采用深筋膜剝離，不行皮下剝離，以免引起皮膚壞死。③關(guān)于術(shù)中復(fù)位：以布巾鉗牽引跟腱復(fù)位骨折塊，忌用布巾鉗直接牽引骨塊。④關(guān)于術(shù)中固定順序：一般先進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)骨片(或跟腱)鋼絲張力帶固定，然后再對骨折塊進(jìn)行埋頭螺釘加壓固定。

［1］陳紅衛(wèi)，趙品益，趙勝春，等.跟骨結(jié)節(jié)骨折并跟腱止點(diǎn)撕脫骨折1例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，2009，21(1):77-78.

［2］涂淑強(qiáng)，黃科棣，帥永明，等.切開復(fù)位螺釘鋼絲內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)骨折［J］.中國矯形外科雜志，2010(10):877-878.

［3］朱軼，王駿飛，陳一心，等.影響跟骨骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)因素［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(10):770-772.

［4］梁衛(wèi)東，王宏偉，范文進(jìn)，等.微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)骨折17例分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(9):1288-1289.

［5］馬春雨，邱紅梅.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(4):543-544.

［6］金永明，陳錦平，黃亞增.圍手術(shù)期治療對跟骨骨折內(nèi)固定切口愈合的影響［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(5):445-446.