楊洪錢

(浙江淳安縣第二人民醫(yī)院 311719)

髖部骨折是老齡患者常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率較高。國(guó)內(nèi)外專家均提倡手術(shù)治療，包括髓內(nèi)固定、髓外固定和關(guān)節(jié)置換等，內(nèi)固定是轉(zhuǎn)子間骨折治療的主流。本文就我院應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘(DHS)與股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月至2010年8月我院收治96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男52例，女44例；年齡60～88歲，平均75歲。骨折部位：左側(cè)54例(56.2%)，右側(cè)42例(43.8%)。骨折按Evans分型：I型20例(20.8%)，Ⅱ型25例(26.0%)，Ⅲ型26例(27.1%)，Ⅳ型25例(26.0%)。骨質(zhì)疏松按Singh分級(jí)：3級(jí)及以下24例(25.0%)。骨折原因：平地跌倒傷72例(75.0%)，車禍傷24例(25.0%)。按內(nèi)固定方式的不同分為DHS組50例和PFN組46例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均行下肢皮牽引，重量為4kg，2～7d后擇期予手術(shù)治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位手術(shù)。DHS組采取傷側(cè)髖外側(cè)直切口，沿股外側(cè)肌間隙分離達(dá)股骨外側(cè)，顯露大轉(zhuǎn)子和骨折端，選擇大轉(zhuǎn)子下方約2cm前后1/2處擰入動(dòng)力髖螺釘(AO公司生產(chǎn))，鋼板于股骨外側(cè)用皮質(zhì)骨螺釘固定，沖洗并放負(fù)壓引流后逐層關(guān)閉切口。 PFN組從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向頭側(cè)切開(kāi)，長(zhǎng)5～8cm。沿臀中肌肌纖維方向分離肌層，顯露大轉(zhuǎn)子。正確的入點(diǎn)是在大轉(zhuǎn)子頂端前1/3和2/3交界處，并用空心骨錐開(kāi)孔。在C臂引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，將股骨近段髓內(nèi)釘(Smith-Nephew公司生產(chǎn))插入合適深度，再于轉(zhuǎn)子外下做一切口，用近遠(yuǎn)端鎖釘固定。術(shù)后第一天即開(kāi)始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后48h拔出負(fù)壓引流管，攝X線片，并嘗試讓患者采用坐位姿勢(shì)。應(yīng)用低分子肝素鈣注射液0.4ml，每日1次。逐漸進(jìn)行屈膝、屈髖活動(dòng)，14d拆線，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

94例(97.9%)獲得隨訪10～36個(gè)月，平均20.4個(gè)月；余2例(2.1%)死亡，其中1例因臥床導(dǎo)致肺部感染、呼吸衰竭而死，1例因栓塞致死。術(shù)后早期發(fā)生血腫、脂肪液化各2例(各2.1%)，經(jīng)引流、換藥和抗生素治療后切口愈合，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間：DHS組85～160min，平均90min；PFN組60～90min，平均65min。平均出血量：DHS組350ml，PFN組150ml。平均骨折愈合時(shí)間：DHS組3個(gè)月，PFN組2.5個(gè)月。總體上，與DHS組比較，PFN組平均手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短，平均出血量少。

3 討論

滑動(dòng)髖螺釘鋼板和髓內(nèi)釘是股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定材料，但轉(zhuǎn)子間骨折治療的理想內(nèi)固定尚沒(méi)有共識(shí)。成功治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折除了需要滿意的復(fù)位，還需正確使用內(nèi)植入固定物，以期獲得穩(wěn)定的固定。骨折部的穩(wěn)定程度取決于以下幾個(gè)因素：骨骼的強(qiáng)度、骨折塊的幾何形狀、內(nèi)固定物的種類、骨折復(fù)位程度和內(nèi)固定物的選擇及放置等。

DHS突出的優(yōu)點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)牢固，具有滑動(dòng)加壓功能，其獨(dú)特的設(shè)計(jì)能將作用于股骨頭的力分解為使骨折移位的內(nèi)翻剪切力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，從而增加骨折部的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。DHS的滑動(dòng)加壓作用主要靠完整的外側(cè)壁作為支點(diǎn)，使兩骨折端靠攏，而外側(cè)壁不完整則失去阻擋，股骨近端外移，股骨干內(nèi)移。外側(cè)壁不完整的骨折主要包括反轉(zhuǎn)子間骨折、橫行的轉(zhuǎn)子間骨折和外側(cè)壁冠狀位骨折線的骨折。Haidukewych等[1]認(rèn)為，對(duì)于外側(cè)壁不完整的骨折，PFN等髓內(nèi)固定器械具有更好的優(yōu)勢(shì)。

Kaplan等[2]推薦穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折以DHS或髓內(nèi)釘固定。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，我們選擇髓內(nèi)釘固定，從生物力學(xué)上講其更堅(jiān)固，更適合預(yù)防不穩(wěn)定的骨折塌陷。另外，有證據(jù)表明髓內(nèi)釘有利于患者早期活動(dòng)，早期恢復(fù)步行能力，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[2]。

[1]Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91：712-719.

[2]Kaplan K，Miyamoto R，Levine BR，et al. Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literatures.II:Intertrochanteric fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2008，16：665-673.