王進峰，胡祖良，吳水強，舒文云，孫繼才

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中膀胱氣體爆炸1例

王進峰，胡祖良，吳水強，舒文云，孫繼才

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；氣體爆炸；膀胱損傷

1 臨床資料

患者男性，78歲。因進行性排尿困難10余年，加重2 d于2010年11月29日入院。10余年前無明顯出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，夜尿3～4次，尿線變細(xì)，排尿費力，尿等待。直腸指檢：前列腺4.5×4.0 cm大小，質(zhì)韌，中央溝消失。國際前列腺癥狀評(internationa1 prostate symptom score，IPSS)評分28分，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分5分。B超提示：膀胱尿潴留，右腎輕度積水。診斷為前列腺增生癥。完善相關(guān)檢查，于腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。術(shù)中見前列腺部尿道長約3.5 cm,表面充血水腫，前列腺兩側(cè)葉增生為主，呈“）（”型，中葉部分向膀胱內(nèi)突入，毛細(xì)血管充血，紋理增多，膀胱呈慢性炎性，雙側(cè)輸尿管開口可見，呈裂隙狀。調(diào)節(jié)電切及電凝至合適電壓，先從6點處切出標(biāo)志溝及部分增生之中葉，前方至膀胱頸，遠(yuǎn)端為前列腺尖部，再分別向12點處切除兩側(cè)葉，直至包膜。邊切邊電凝，最后修整膀胱頸及前列腺尖部，注意保護外括約肌。退至球部尿道觀察，前列腺部尿道呈“O”型，以Ellik灌洗出電切組織,徹底止血。手術(shù)即將終結(jié)時，突然聽到“砰”的一聲，沖洗液流出速度明顯小于流進速度，電切鏡觀察膀胱塌陷、前壁破裂，可見活動性出血，腹膜外穿刺出清亮液體?？紤]膀胱內(nèi)混合性易燃易爆氣體爆炸引起膀胱破裂，決定中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。金屬支架引導(dǎo)下留置Fr22三腔氣囊導(dǎo)尿管，引出淡紅色液體。改平臥位，取下腹部正中切口長約8 cm，見腹膜外大量淡紅色液體滲出，膀胱縱行破裂口約5 cm，內(nèi)可見氣囊導(dǎo)尿管。以2-0可吸收線作膀胱頸口荷包縫合，置膀胱造口管一根，接沖洗液，未見明顯外滲。置腹膜外引流管一根。后1周陸續(xù)拔除恥骨后引流管、膀胱造口管及尿管，排尿通暢，恢復(fù)良好。

2 討論

膀胱內(nèi)氣體爆炸是前列腺電切術(shù)中的一種罕見并發(fā)癥，國內(nèi)近年有個案報道。試驗顯示[1]，細(xì)胞內(nèi)水電解產(chǎn)生氫氣約占30%～50%，氧氣僅占3%左右。目前普遍認(rèn)為，氫氣主要來源于細(xì)胞內(nèi)水的電解。當(dāng)空氣中所含氫氣的體積占混合體積的4%～74.2%時，點燃會產(chǎn)生爆炸。本例的發(fā)生機制可能是TURP過程中氣化前列腺組織產(chǎn)生各種爆炸性氣體，電切、電凝時細(xì)胞內(nèi)水電解，產(chǎn)生氫氣在膀胱內(nèi)發(fā)生爆炸。爆炸的發(fā)生由電切鏡的熱金屬電切袢與組織間接觸后火花觸發(fā)。手術(shù)中氧氣達到發(fā)生燃燒或爆炸濃度，原因可能是由于ELLIK沖洗時空氣隨灌注進入膀胱[2]。膀胱內(nèi)的氧氣濃度升高，當(dāng)帶電電極接觸到膀胱內(nèi)混合氣體后，氣體驟然膨脹，膀胱內(nèi)壓力驟升，就會引發(fā)膀胱內(nèi)氣體爆。

膀胱內(nèi)氣體爆炸所引起的后果輕重不一，輕者無明顯損傷，嚴(yán)重者可有膀胱多處破裂。處理原則參照外傷性膀胱破裂，但必須注意此類氣體爆炸多為驟發(fā)性，且膀胱破裂口散在分布，一旦確診膀胱破裂，就必須進行手術(shù)探查，將每處膀胱破裂口完全修補，同時檢查是否有腸管及周邊器官的損傷。

預(yù)防措施：(1)電切、電凝過程中可產(chǎn)生易燃、易爆的氣體，不管是間斷沖洗還是連續(xù)沖洗，應(yīng)定期排空膀胱內(nèi)氣體。(2)防止空氣進入膀胱，特別是用ELLIK吸取膀胱內(nèi)殘留組織時，?？梢詫⒖諝鉀_入膀胱，排出氣泡的方法是，膀胱充盈后取出工作件，抬高電切鏡的前端，保留外鞘，適當(dāng)按壓下腹部膀胱區(qū)。(3)避免空氣和膀胱內(nèi)易燃、易爆的混合氣體與電切電凝處置直接接觸，特別是前聯(lián)合十二點部位。（4）手術(shù)開始前可以行恥骨上膀胱穿刺造口，確保膀胱引流通暢，減少可燃?xì)怏w的聚集；同時降低了膀胱的壓力。（5）盡量做到手術(shù)完全結(jié)束即包括電凝止血過程已經(jīng)完成后再應(yīng)用ELLIK沖洗電切組織，如果電切組織已經(jīng)過多影響操作，也盡量減少反復(fù)沖洗次數(shù)，或者直接選擇恥骨上膀胱穿刺造口。

[1]徐林鋒，戴玉田，陳贅，等．經(jīng)尿道前列腺或膀胱腫瘤電切時膀胱內(nèi)氣體爆炸6例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(15)：30-31.

[2]于忠建.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)中膀胱內(nèi)爆炸1例[J].疑難病雜志，2008，7(5)：52.

（收稿：2012-05-26 修回：2012-08-02）

（責(zé)任編輯 張亞強）

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1007-6948(2012)06-0634-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.043

浙江省衢化醫(yī)院泌尿外科（衢州 324004）