葉 鋒，張龍君，王 曉，張建軍，李英周，姚光校

距骨骨折合并脫位是足部較為嚴重的創(chuàng)傷，因其解剖結構的特殊性和生物力學的復雜性，加之局部血液供應有限，治療極為棘手，容易發(fā)生缺血性距骨壞死、關節(jié)功能障礙[1]。我院于2005 年8 月—2011年7月采用內固定配合中藥熏洗治療20例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組20 例，男13 例，女7 例；年齡19～56 歲，平均33.6 歲。受傷原因：車禍傷7 例，高處墜落傷12例，扭傷1例。其中開放性損傷3例，合并內外踝骨折5 例，脛腓骨骨折1 例。均行攝片、CT 重建檢查。距骨頸骨折按Hawkins 分型，II 型6 例，III 型11 例，IV型3例。

2 治療方法

開放性骨折行急診手術，閉合性骨折3 h～10 d手術，脫位手法復位成功則消腫后手術，不能復位則急診手術。硬麻外聯(lián)合阻滯麻醉，仰臥位。踝部前內側和前外側2 個切口，直視下克氏針翹撥下將骨折、脫位解剖復位。如復位困難，則作跟骨骨斯氏針牽引下翹撥復位，復位時需將前足跖屈，復位跖骨頭頸，然后握住足跟使其內翻或外翻，復位距骨下關節(jié)。骨折脫位復位滿意后，前內外側各一枚空心螺釘內固定，軟骨面處埋頭處理，必要時予克氏針固定加植骨。

術后抬高患肢，石膏托固定。運用脫水劑和抗生素，加強患肢肌肉功能鍛煉，適度趾間及踝關節(jié)活動。術后3 周后改支具固定，予自制骨科外洗方熏蒸外洗。骨科外洗方：伸筋草30 g，忍冬藤45 g，防風20 g，荊芥15 g，桑枝20 g，鉤藤30 g，王不留行45 g，炙大黃15 g，透骨草20 g，海桐皮30 g，劉寄奴20 g 等。熏洗方法：將上藥材裝入布袋中，加水2500 mL，浸泡30 min，武火煎開，再文火煎5～6 min。先將患足置于上方20 cm 處熏，用毛巾覆蓋。待水溫不燙時，再將藥袋敷于踝部，直到藥袋溫度變涼。每日熏洗2 次，每次約30 min。4 周為1 療程。術后6～8 周不負重功能鍛煉，復查X 線及CT 顯示骨折愈合良好，逐漸負重。

3 結果

本組20 例隨訪12～36 個月，平均18 個月。根據(jù)患者主訴、后跟及踝關節(jié)外形、功能及X線征象評價臨床療效，按Hawkins 療效標準，患者Hawkins 評分優(yōu)良率為80%(16/20)，距骨缺血壞死率5%(1/20)，脛距關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率25%(5/20)，距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率30% (6/20)。1 例距骨體壞死行融合術，無傷口感染及皮膚壞死。

4 討論

距骨無獨立的滋養(yǎng)血管，僅通過增厚的韌帶與關節(jié)囊分布于距骨供應其血運。在距骨脫位時，進入距骨的血管易受損傷，未斷裂的血管周圍局部軟組織損傷腫脹及骨折脫位的擠壓，導致血循受阻，易并發(fā)局部皮膚壞死和距骨體的缺血性壞死。一般主張早期手術復位，早期準確復位與牢固固定，又可解除脫位的骨折塊對距骨周圍血管、神經(jīng)及皮膚的壓迫，對最大程度恢復重建距骨血運有積極作用[2]。我們認為，手術時間應根據(jù)全身情況和骨折脫位類型，先行骨折脫位手法復位，難以復位或開放性骨折行急診手術，脫位手法復位成功則消腫后手術。

距骨體位置隱蔽，其鄰近的關節(jié)囊及韌帶組織又往往是距骨體血運的重要通道，故手術入路的選擇與關節(jié)面的解剖復位有直接影響[3]。王巖等[4]總結應注意以下幾點：⑴術前利用CT對距骨體進行平行于距下關節(jié)面及垂直于距下關節(jié)面掃描，明確主要骨折塊的位置及粉碎程度，便于選擇直接有效的切口。⑵切口應盡量減少損傷周圍韌帶及關節(jié)囊，特別要避免一切經(jīng)三角韌帶后方做切口,以保護血運。⑶應掌握距骨這一“不規(guī)則”的解剖學特點。我們手術時充分把握手術技巧，避免血管再損傷的前提下，使骨折達到解剖復位。

熏洗療法，通過溫熱刺激，使腠理開放,邪隨汗出。外洗藥物通過皮膚、孔竅、腧穴等部位，滲透、吸收、分布至全身，發(fā)揮藥理功效。實驗證實，熏洗時濕潤的熱汽能加速皮膚對藥物的吸收，同時皮膚溫度的升高，可導致皮膚微小血管擴張，促進血液和淋巴液的循環(huán)，有利于血腫和水腫的消散。現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明,中藥外用不僅可以有效改善局部血液循環(huán)，增加血液速度，使血腫逐漸吸收機化，還能提高骨痂的生物力學性能，提高成骨細胞的活性，促進鈣鹽沉積等，對骨折愈合過程起到積極意義。另外，中藥熏洗還具有增強代謝、加強營養(yǎng)、和調節(jié)神經(jīng)功能等作用[5]。骨科外洗方系我院經(jīng)驗方，應用臨床5年多來效果良好。方中海桐皮、伸筋草、透骨草俱能祛風散寒，除濕消腫，舒筋通絡；忍冬藤清熱解毒，通絡止痛；桑枝、防風、荊芥祛風勝濕，止痛定痙；炙大黃、王不留行活血祛瘀通經(jīng)功佳；劉寄奴破血通經(jīng)，斂瘡消腫。諸藥合用，共奏祛風除濕、活血消腫、通絡止痛之功。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M]. 第3 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：804-805.

[2] Berlet GC,Lee TH, Massa EG. Talar neek fractures [J]. Orthop Clin North Am,2001,32(1):53-64.

[3] 王基萍，楊茂清，叢培均，等.距骨骨折伴脫位急癥治療臨床觀察[J]. 中國骨傷，2009.22(2) :139-140.

[4] 王巖，武勇，龔曉峰，等.SneppenII型距骨體骨折的手術技巧及療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007,9（5）:435-437.

[5] 唐廣應.中藥熏洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎30例報告[J]. 貴陽中醫(yī)學院學報，2005，27(1):44-44.