王凱誠(chéng)，羅 華，劉 劍

2010 年1 月—2012 年4 月，我們實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共20 例，男5 例，女15 例；年齡28～61 歲，平均47 歲。其中膽囊息肉3 例，膽囊結(jié)石15 例，膽囊息肉合并結(jié)石2例。合并高血壓3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：膽囊息肉直徑>10 mm；膽囊結(jié)石有癥狀者，近1 個(gè)月未有急性發(fā)作史；有膽總管結(jié)石者先行EST取石；年齡<65歲，無(wú)嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病、肺病等系統(tǒng)性疾??；ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者本人有要求；患者及家屬理解手術(shù)利弊并同意。

2 方法

麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。取頭高腳低右側(cè)抬高截石位,術(shù)者立于患者兩腿之間。于臍孔正中2.5 cm 縱形直切口,直視下進(jìn)腹，置入SilsPort 專用通道，建立氣腹,維持壓力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar,3孔不相通。用無(wú)損傷抓鉗夾持膽囊，以超聲刀為主解剖止血，順逆結(jié)合切除膽囊。

3 結(jié)果

20 例均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未置腹腔引流。無(wú)膽漏、無(wú)出血等并發(fā)癥，住院3～5 d。隨訪1年，恢復(fù)良好。

4 討論

早在2008年我國(guó)已開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡行膽囊切除術(shù)[1]。由于其隱疤痕、獨(dú)特的美容效果，之后各地紛紛開(kāi)展。我們最初經(jīng)過(guò)經(jīng)臍放置3 個(gè)普通Troca 和手套自制三通道的方法，因?yàn)槁猓y于進(jìn)行手術(shù)。最后確定了應(yīng)用國(guó)產(chǎn)SilsPort。

我們采用的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以直視下進(jìn)腹，不需要先充氣腹。3 個(gè)通道集中于一個(gè)穿刺器，放置迅速，平均3 min 左右即可放置完畢。拆除和再放置都較為簡(jiǎn)單。其次，該通道為軟性通道，為有一定曲度的操作器械進(jìn)入提供便利，而后者的使用便利了操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。另外，該三通道配合的Troca體外部分尾部較小，解決了操作器械體外相互碰撞、妨礙的問(wèn)題。

在手術(shù)方法上，單孔腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)在于,直線視野難以產(chǎn)生良好的深度和距離感,甚至光源被遮擋。由于兩個(gè)操作器械相互平行，產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，不利于牽拉暴露。這需要持鏡者不斷調(diào)整，一是通過(guò)旋鏡讓出器械操作的空間，二是讓術(shù)者產(chǎn)生立體視覺(jué)，而術(shù)者往往需要左右交叉操作[2]。在膽囊三角的解剖上，我們認(rèn)為，不要死板地按照先處理膽囊動(dòng)脈、膽囊管，再剝離膽囊的方法。受制于暴露欠佳，要靈活地根據(jù)術(shù)中情況，哪里暴露清晰，哪里解剖安全可靠，就哪里先做，順逆結(jié)合，就能快速手術(shù)。

手術(shù)時(shí)間的縮短與器械的進(jìn)步相聯(lián)系。有一定彎曲度的操作器械引入，包括分離鉗、電凝鉤、膽囊抓鉗，在一定程度上減少了器械干擾，方便手術(shù)。5 mm hamlock 的應(yīng)用，避免了換鏡操作，節(jié)省了時(shí)間。由于三通道只有一個(gè)10 mm孔，前期我們應(yīng)用10 mm 可吸收夾，不得不術(shù)中換用5 mm 鏡，以讓出10 mm 孔道。操作完畢再換回10 mm 鏡，這樣浪費(fèi)很多時(shí)間。超聲刀可以產(chǎn)生夾持、推拉、分離、凝切止血等多種效果，避免了反復(fù)更換器械，從而節(jié)省時(shí)間。

[1] 張忠濤,韓威,李建設(shè),等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):314.

[2] 張忠濤,郭偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):10-11.