鄭 欣,周振理
在腹部閉合性損傷中,脾損傷占20%~40%[1]。脾切除術(shù)曾經(jīng)是治療脾破裂的主要方法。但隨著醫(yī)生對脾臟生理功能和免疫功能重要性的進(jìn)一步了解,很多醫(yī)療中心對脾破裂的治療開始從手術(shù)方法向非手術(shù)方法轉(zhuǎn)變[2]。其中脾血管栓塞治療成為非手術(shù)治療脾破裂的方法之一。我們收集了2001年8月—2011 年7 月間我院收治的22 例非手術(shù)方法治療,取得滿意效果,報道如下。
全組22例,其中男性17例,女性5例;年齡18~78 歲,平均41 歲,受傷史0.5~22 h,平均12 h;高空墜落傷4例,跌倒8例,交通事故3例,打擊7例,均為腹部閉合性損傷。單純脾破裂17例,2例合并左側(cè)肋骨骨折,2 例左腎挫裂傷,1 例腰椎損傷。臨床上均表現(xiàn)為左側(cè)腹為主的壓痛、反跳痛及肌緊張,18例腹腔穿刺抽出不凝血液,全組均行CT 或B 超檢查。依據(jù)美國外科創(chuàng)傷協(xié)會(AAST) 5 級分類法[3]:I級10例,Ⅱ級8 例,Ⅲ級4例。
予禁食水3 d,3 d 后予低渣流質(zhì)飲食,惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者行胃腸減壓。靜脈補液,糾正水電解質(zhì)紊亂。必要時靜脈輸血,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。靜脈應(yīng)用止血藥,適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。絕對臥床至少1周,保持大便通暢。監(jiān)測血壓、心率變化;動態(tài)監(jiān)測Hb、HCT、RBC、尿量等。根據(jù)病情發(fā)展復(fù)查腹部超聲或CT,對比增強CT 發(fā)現(xiàn)脾裂傷有活動性出血而血流動力學(xué)穩(wěn)定者,行介入栓塞治療。本組1例行脾動脈栓塞(splenic artery embolization,SAE),1 例行部分脾動脈栓塞(partial splenic embolization,PSE)
全組22 例無死亡,2 例非手術(shù)治療過程中血壓明顯下降,腹腔積血明顯增多,急癥中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行脾切除術(shù);2例入院后經(jīng)強化CT檢查發(fā)現(xiàn)造影劑外溢,提示活動性出血,行栓塞治療。1例因脾被膜下多處損傷,行SAE。1例行PSE。20例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈,平均住院時間(17±0.5)d。3 個月后復(fù)查CT或B超,脾破裂已完全愈合。
非手術(shù)治療脾破裂安全有效關(guān)鍵,是基于脾損傷嚴(yán)重程度的適宜病例的選擇。結(jié)合文獻(xiàn)及我們體會,其適應(yīng)癥有:⑴為閉合性腹部損傷,排除腹腔其他臟器損傷,尤其排除無空腔臟器損傷;或合并其他臟器損傷,但無需手術(shù)治療。本組22例均為腹部閉合性損傷,5例合并傷均無需手術(shù)治療。⑵經(jīng)CT檢查,脾損傷分級依據(jù)美國外科創(chuàng)傷協(xié)會(AAST) 5 級分類法,Ⅰ級~Ⅲ級或無活動性出血者。本組22例患者均為Ⅰ級~Ⅲ級。Ⅳ、Ⅴ級脾損傷患者,多因入院時血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、脾損傷嚴(yán)重即刻行手術(shù)治療。⑶嚴(yán)格監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo),血壓>12/8 kPa 或經(jīng)輸液、輸血<40 mL/(kg·d)能維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。動態(tài)監(jiān)測Hb、RBC、HCT 無進(jìn)行性下降,凝血功能正常。動態(tài)B超監(jiān)測,脾實質(zhì)內(nèi)及被膜下血腫無增大、回聲改變及腹腔積血量無增多。本組22例患者入院時均血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定,而選擇非手術(shù)治療。2 例脾損傷Ⅲ級患者,在非手術(shù)治療第4、6 天因提前下床活動,血壓明顯下降,腹痛加重,B 超提示被膜下血腫增大、腹腔積血增多,急癥行脾切除術(shù)。術(shù)中見血腫大于5 cm,脾損傷嚴(yán)重?zé)o法修補,行脾切除術(shù)。⑷傳統(tǒng)觀念認(rèn)為年齡>55歲者因脾臟結(jié)構(gòu)老化,被膜變薄及彈性蛋白減少等,使非手術(shù)治療失敗的危險性增加,而不提倡非手術(shù)治療,但Nix 等[4]報告,年齡對治療失敗率無統(tǒng)計學(xué)差異,脾損傷嚴(yán)重程度為唯一顯著影響非手術(shù)治療失敗率的因素。在本組中僅1例年齡78歲,為被膜下出血脾損傷Ⅰ級,患者一般情況好,經(jīng)非手術(shù)治療成功。⑸脾損傷Ⅰ級~Ⅲ級、血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、經(jīng)強化CT 檢查發(fā)現(xiàn)造影劑外溢,提示活動性出血,可行介入栓塞治療。本組2 例均為Ⅲ級脾損傷,經(jīng)強化CT 檢查發(fā)現(xiàn)造影劑外溢,提示活動性出血,1 例因脾臟被膜下多處損傷行SAE,1 例行PSE。2例均使用明膠海綿栓塞止血(顆粒狀1 mm×1 mm×1 mm,條狀1 mm×1 mm×5 mm)成功,栓塞后造影未見再出血。
在非手術(shù)期間,應(yīng)予注意:⑴強調(diào)絕對臥床休息。本組2 例因提前下床活動而發(fā)生再出血,分別發(fā)生在入院后第4、6 d。⑵介入栓塞治療后出現(xiàn)不同程度左上腹疼痛、發(fā)熱、左側(cè)胸腔少量積液,均為常見并發(fā)癥,與栓塞后脾梗死、末梢動脈炎及脾被膜緊張有關(guān)。本組2 例栓塞患者術(shù)后均出現(xiàn)該癥狀,對癥處理后好轉(zhuǎn)。脾膿腫是栓塞治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)格的無菌操作及術(shù)前、術(shù)后抗生素的治療可降低發(fā)生,本組無一例出現(xiàn)。⑶脾血腫吸收時間依血腫大小、治療情況及患者自身體質(zhì)而異,一般需要1~2 月,部分患者長達(dá)3 月.故建議3 個月內(nèi)應(yīng)避免體力勞動及外傷,并定期復(fù)查。
非手術(shù)治療脾破裂應(yīng)遵循“保命第一,保脾第二”的原則。國外[2]在外傷性脾破裂的治療中非手術(shù)治療約占60%,國內(nèi)約30%~40%[5],成功率均為約90%。本組非手術(shù)治療占脾破裂治療35%(22/63),成功率91%,與國內(nèi)報道大致相符。介入栓塞治療作為脾破裂非手術(shù)治療方法之一,應(yīng)用越來越多,使藥物治療風(fēng)險大或失敗的患者仍有非手術(shù)治療可能,但是目前尚無統(tǒng)一的介入栓塞治療適應(yīng)癥,尚無對同等傷情病人行介入栓塞治療和手術(shù)治療的比較,是否介入栓塞治療可以使原本需要手術(shù)治療的患者受益尚需觀察比較。是否介入栓塞治療可以使原本需要手術(shù)治療的患者受益,尚需觀察比較。
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