董少元，李學信，屈艷玲

急性心肌梗死（AMI）再灌注心律失常（RA）是指冠狀動脈內血栓形成后自溶或經(jīng)藥物溶栓、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入治療（PCI）等方法使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣的緩解等恢復心肌再灌注所致的心律失常，是急性心肌梗死再灌注損傷的表現(xiàn)形式，心律失常尤其是室性心律失常，常常會導致患者的血流動力學改變，是導致患者病情惡化的原因之一，也是臨床心臟猝死的重要原因。本文研究重組人腦利鈉肽（rh BNP）對AMI患者急診行PCI術后再灌注心律失常的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2008年6月—2011年6月急診行PCI術的急性心肌梗死患者81例，均符合以下入選標準：入院行心電圖檢查顯示相鄰導聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯，發(fā)病24 h以內仍有胸痛，并出現(xiàn)氣短癥狀，心功能Ⅱ級（Killip分級）以上者，冠狀動脈造影顯示梗死相關血管呈完全閉塞或次全閉塞，81例患者中男61例，女20例，年齡（63.5±13.6）歲，隨機分為兩組。對照組40例，年齡（62.4±10.3）歲；治療組41例，年齡（65.3±13.6）歲。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、梗死部位、心功能、既往史等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 對照組入院后急診行PCI術，術后常規(guī)治療包括：硝酸酯類、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑 （ACEI）類等。治療組急診PCI術后常規(guī)治療外，給予凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，批準文號S20050033）1.5μg/kg靜脈沖擊（5 min內靜脈注射）后，以0.007 5μg/（kg·min）的速度連續(xù)靜脈微量泵泵入，維持72 h。

1.3 觀察指標 全部患者入院時做心電圖，術中及術后3 d維持心電監(jiān)護，記錄各種心律失常的發(fā)生情況：竇性心動過緩（SB），心率低于45次/min，持續(xù)1 min以上，房室傳導阻滯（AVB），室性期前收縮（VP），包括頻發(fā)VP（5次/min以上）和多源性VP；室性心動過速（VT），包括加速性室性自主心律和陣發(fā)性室性心動過速；心室顫動（Vf）。

1.4 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，應用SSPS10.0統(tǒng)計軟件包分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術治療 兩組患者均成功進行了手術，手術成功率100%，造影結果提示：對照組單支病變21例，兩支病變17例，三支病變2例，治療組單支病變23例，兩支病變17例，三支病變1例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 再灌注心律失常發(fā)生率（見表1） 兩組共發(fā)生再灌注心律失常52例（64.2%），其中對照組31例（77.5%），包括 VP 16例，VT 9例，SB 2例，AVB 2例，另外2例出現(xiàn)多種心律失常。治療組21例（21.5%），包括 VP14例，VT5例，SB1例，另外1例出現(xiàn)多種心律失常。治療組再灌注心律失常發(fā)生率較對照組低（χ2＝6.08，P＜0.05）。

3 討 論

重組人腦利鈉肽作為一種心臟保護因子可明顯擴張冠狀動脈，提高冠狀動脈灌注壓力和流量，降低冠脈微血管阻力，改善冠脈微循環(huán)灌注，同時增強心肌抗缺氧能力，兼有拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS等神經(jīng)內分泌系統(tǒng)活性，阻抑心肌纖維增殖等多種生物學效應。作為腦鈉肽（BNP）外源性替代物，rhBNP臨床應用的安全性、改善心肌缺血再灌注損傷的有效性已在有限的體內動物模型及人類AMI得到證實。急診PCI術使心肌缺血再灌注是目前減少心肌梗死面積、改善AMI患者臨床預后最有效的治療措施。但是，心肌缺血再灌注的過程本身，可以誘發(fā)心肌損傷導致惡性心律失常，從而減少心肌缺血再灌注的有利影響，缺血再灌注可引起心臟交感神經(jīng)活性增高、心肌細胞鈣超載，造成惡性心律失常發(fā)生；致命的再灌注損傷，將對急性心肌梗死后的臨床結果造成不利影響，而rhBNP能夠有效的治療急性心肌梗死再灌注損傷造成惡性心律失常。

動物實驗表明，冠狀動脈梗阻后缺血區(qū)域動作電位時間、0相除極速率降低、不應期增加、傳導減慢、室顫閾值下降。由于連續(xù)的舒張期損傷電流的存在，在邊緣區(qū)容易引起缺血性心律失常。相反，由于突然再灌注，室顫閾值降低伴有明顯的不應期縮短，并增加了動作電位的離散，舒張期電位在許多病例不明顯。RA在AMI再灌注者中發(fā)生率較高，文獻統(tǒng)計發(fā)生率為20%～80%[1]。引起RA的機制[2]有：①毒性氧自由基對心肌的作用。氧自由基在正常情況下有一小部分氧經(jīng)單價途徑還原為水，其中間產(chǎn)物有超氧自由基、過氧化氫和羥自由基，它們對組織細胞具有毒性作用。②心肌電生理異常。再灌注后缺血區(qū)域心肌恢復供氧，可使存活的心肌加速走向壞死或心肌仍處于非同步的病理狀態(tài)，易于形成折返性心律失常。③局部心肌代謝異常。心肌缺血以后，細胞內ATP合成減少喪失了排鈉轉鉀能力。恢復再灌注，超負荷的水鈉·鈣離子大量進入細胞內，細胞內水腫，鈣鹽沉積，導致肌原纖維斷裂，線粒體腫脹，鈣離子超負荷可經(jīng)一系列途徑導致心細胞膜損傷發(fā)生RA。④室顫閾值降低。再灌注心肌室顫閾值降低也是RA的一個重要因素。⑤后電位。早期后除極及延遲后除極也是產(chǎn)生RA的重要因素。⑥室性異位起搏點自律性增高。室性異位起搏點自律性輕度至中度增高分別產(chǎn)生加速的室性逸搏心律及陣發(fā)性自律性室性心動過速。因此AMI心肌缺血再灌注損傷時，自由基的產(chǎn)生及其介導的脂質過氧化反應是心肌缺血再灌注損傷重要環(huán)節(jié)之一[3]，心肌缺血再灌注時隨著大量氧的涌入，致使氧自由基大量產(chǎn)生，后者與心肌細胞膜上的多價不飽和脂肪酸發(fā)生連鎖反應，造成細胞膜的脂質過氧化，使膜電位不穩(wěn)定，觸發(fā)嚴重的心律失常[4]。

BNP對急性心肌梗死再灌注心肌細胞鈣超載致惡性心律失常有明顯的抑制作用，BNP主要通過與血管壁上NPR－A受體結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，提高細胞內環(huán)磷酸鳥苷水平，導致細胞內鈣離子濃度降低[5]。心鈉肽（ANP）與BNP的生理作用相似，ANP對缺血再灌注損傷的影響已在動物模型中得到證實[6]：ANP能顯著降低再灌注后室性期前收縮和室顫的發(fā)生率，明顯降低冠脈缺血對心肌的損傷。

BNP對急性心肌梗死再灌注心肌細胞交感神經(jīng)活性增強致心律失常也有抑制作用；研究結果表明，靜脈注射BNP可降低心臟交感神經(jīng)活性，降低相關急性心肌梗死患者缺血再灌注損傷的交感神經(jīng)支配損傷。AMI時心臟交感神經(jīng)興奮性增高，增加心肌電生理的不穩(wěn)定性，從而誘發(fā)惡性室性心律失常的發(fā)生。

目前，PCI技術已成為AMI有效的治療手段，而PCI后RA現(xiàn)象的發(fā)生率較高，嚴重地影響著AMI患者的預后，因此，改善AMI后心肌的再灌注、減少RA現(xiàn)象的發(fā)生已成為當今治療AMI的重要課題。各種藥物的優(yōu)劣、使用時機、劑量仍需要進一步探討，BNP對缺血再灌注損傷的心肌保護有多種生物學活性。所以BNP改善急性心肌梗死再灌注損傷所致心律失常對AMI患者的近期及遠期預后有著重要的現(xiàn)實意義，值得臨床推廣應用。

[1] 楊鈞國，李治安.現(xiàn)代心電圖學[M].北京：科學出版社，1997：231.

[2] 盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全[M].北京：科學技術文獻出版社，1996：141.

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[4] 孫濤，蘇全生.自由基與心肌缺血/再灌注損傷[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（4）：94.

[5] 付堯，白子清.重組腦利鈉膚治療慢性心力衰竭對醛固酮及內皮素－1的影響[J].中國循環(huán)雜志，2007，22（1）：18.

[6] Takata Y，Hirayama Y，Kiyomi S，et al.The beneficial effects of atrial natriuretic peptide on arrhythmias and myocardial high－energy phosphates after reperfusion[J].Caidiovasc Res，1996，32（2）：286.