王志成， 夏天亮， 杜 娟， 陳 麗， 呂曉紅

神經(jīng)梅毒是指梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性感染性疾病。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)既可以直接感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以通過免疫抑制后造成機會感染或者腫瘤來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)梅毒合并HIV感染，使患者的臨床特點更為復雜，給臨床醫(yī)生對其準確的診斷及治療帶來了困難，現(xiàn)將我院診治1例神經(jīng)梅毒合并HIV感染的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，漢族，內(nèi)蒙古人，學生，因發(fā)熱、頭痛12d于2011年7月12日入院?；颊哂谌朐呵?2d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38℃，伴有全頭部脹痛，在家自行用藥(具體不詳)。癥狀無明顯緩解，為進一步診治來我院。病程中伴有頭暈、肢體乏力、惡心及嘔吐，無精神癥狀、無抽搐發(fā)作及意識障礙。飲食較差，睡眠可，平日常腹瀉。近期體重明顯減輕。既往:陰莖潰瘍、皮膚紅疹5個月余。否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、結(jié)核病史。近一年有大量服用“減肥藥”史。否認煙酒不良嗜好。半年前有不安全性交史。其父有肺結(jié)核病史。入院查體:鼻前庭紅斑糜爛，掌跖及四肢多處紅色斑疹，表面有鱗屑。體溫38．1℃，脈搏99次/分，血壓120/80mmHg，神清語明，腦神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力、肌張力、共濟運動正常。深淺感覺正常。四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。項強4橫指，克氏征陽性。輔助檢查:頭部CT平掃:腦組織未見異常。肺CT:雙肺未見異常;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)略大;心包積液。心電圖、肝功能、血脂、血糖、尿常規(guī)均正常。血清及腦脊液梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)均為陽性。腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)為陽性，血清RPR為陰性。血清HIV-I抗體陽性(經(jīng)我院及疾控中心確認)。血常規(guī):WBC 6．0×109/L，NEUT%0．80，RBC 3．81 ×1012/L，Hb 及 Plt正常。BUN 2．48mmol/L，Cr 60．7μmol/L。鉀離子 2．91mmol/L，鈉離子 129．5mmol/L。腰穿:腦脊液無色透明，壓力 250mmH2O，蛋白2．37g/L，氯116．6mmol/L，葡萄糖 0．3mmol/L，白細胞 540 ×106/L，單核0．7，多核0．3。紅細胞8×106/L。由于患者在門診行腰穿檢查，未行病毒抗體、結(jié)核抗體、隱球菌等檢測。入院經(jīng)我院皮膚科會診后，診斷為神經(jīng)梅毒、二期梅毒、HIV感染。確診后出院到疾病控制中心繼續(xù)治療。

2 討論

神經(jīng)梅毒分為5種主要類型:即無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質(zhì)梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)和樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒［1］。以往認為神經(jīng)梅毒為晚期梅毒的表現(xiàn)，現(xiàn)認為梅毒感染的各期均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，故神經(jīng)梅毒可發(fā)生在梅毒感染的任何時期［2］。據(jù)文獻報道，目前我國對于神經(jīng)梅毒的誤診率達48% ～83%［3］，尤其是梅毒性腦膜炎，因為缺乏特征性改變而更難以被發(fā)現(xiàn)。

HIV為一種嗜神經(jīng)病毒，其神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)呈多樣性，但大體可概括為神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染、神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)感染和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤三大類［4］。據(jù)統(tǒng)計，70% ～90%HIV感染者因HIV本身或機會性感染而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，約10%HIV感染者的首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［5］。近年來隨著同性戀人數(shù)的增加，吸毒以及其他藥物濫用等情況的發(fā)生，HIV感染與神經(jīng)梅毒的發(fā)病率均有所增加，由于二者相互影響，彼此增加發(fā)病風險［6］，因此給診斷及治療帶來了一定的困難。

本例患者特點為神經(jīng)梅毒合并HIV感染，致使本患者臨床特點、化驗結(jié)果及預后與HIV陰性的神經(jīng)梅毒不同?；仡櫸墨I［7，8］，TP和HIV主要通過以下兩點互相加速彼此的傳播:(1)梅毒患者皮膚屏障功能減弱，特別是硬下疳的淺表潰瘍，使HIV更容易進入機體;TP還可以促進HIV-1基因在人類單核細胞中的表達，同時上調(diào)協(xié)助HIV傳播的受體。(2)HIV陽性患者的體液免疫和細胞免疫都受到不同程度的抑制，加之HIV可致腦膜病變，使TP更易穿過血腦屏障，因此HIV改變了梅毒的病程，使HIV陽性的梅毒患者更易發(fā)展為神經(jīng)梅毒，通常HIV感染的患者較年輕，更常發(fā)展為梅毒性腦膜炎。

腰穿對神經(jīng)梅毒的診斷至關(guān)重要，HIV陰性的神經(jīng)梅毒腦脊液:壓力增高，以淋巴細胞為主的白細胞增高(一般在100×106/L 以下)，蛋白質(zhì)增高，約(0．5 ～1．5)g/L，糖和氯化物基本正常［4］。而HIV陽性的神經(jīng)梅毒腦脊液壓力、細胞數(shù)及蛋白增高更為明顯，而糖和氯化物通常降低，這是因為HIV感染本身就會引起腦脊液淋巴細胞和蛋白質(zhì)濃度生高，并且HIV陽性的患者可以合并單純皰疹病毒、弓形蟲、隱球菌、結(jié)核、真菌等感染。文獻報道，HIV感染患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體最常見的是新型隱球菌和弓形蟲，其次是結(jié)核、病毒、真菌等［9］。本例患者與HIV陰性的神經(jīng)梅毒相比較，腦脊液壓力、細胞數(shù)及蛋白均增高，并且糖、氯化物均降低，原因除腦脊液TPPA及RPR陽性以外，考慮為合并HIV感染所致，而且可能合并其他病原體感染。HIV感染除對腦脊液生化有影響外，對梅毒血清學也有影響。HIV陽性的梅毒患者T淋巴細胞功能紊亂，通過抑制B細胞，或通過激活多克隆B細胞使梅毒血清反應(yīng)呈假陰性或者滯后陽性，因此血清學檢查中假陰性和假陽性的比例都會增加，而且部分患者血清RPR滴度會異常增高或減低［7］。本例患者腦脊液及血清TPPA及腦脊液RPR均為陽性，而血清RPR為陰性，考慮為患者驅(qū)梅治療不徹底或者與HIV感染有關(guān)。

在治療方案及預后方面，美國和英國推薦對HIV陽性神經(jīng)梅毒的治療方案與HIV陰性神經(jīng)梅毒的治療方案一致，大劑量青霉素持續(xù)治療，依然是治療的首選。據(jù)報道，腦脊液白細胞數(shù)、蛋白含量及RPR滴度是監(jiān)測神經(jīng)梅毒療效較為敏感的指標，大多數(shù)HIV陰性的神經(jīng)梅毒患者經(jīng)過正規(guī)驅(qū)梅治療1～6個月，復查以上指標可以明顯下降或者轉(zhuǎn)為正常［10］。而HIV陽性的神經(jīng)梅毒患者血清及腦脊液RPR滴度改善較慢，并且容易發(fā)生滴度固定和梅毒復發(fā)，故治療失敗的病例在HIV陽性患者中更為常見，更應(yīng)密切隨訪，因此對患者進行必要的抗HIV治療，將有利于HIV陽性神經(jīng)梅毒患者的驅(qū)梅治療。

本病例提示我們:(1)HIV陽性的梅毒患者，不論處于哪一期梅毒都應(yīng)該腰椎穿刺行腦脊液相關(guān)檢查是非常有必要的;(2)對確診為梅毒的患者，尤其是經(jīng)過正規(guī)驅(qū)梅治療后出現(xiàn)血清RPR滴度固定的患者，定期進行HIV抗體的檢查同樣非常必要;(3)宣傳預防梅毒及艾滋病的科普知識刻不容緩。

［1］黃 朔，董 銘，饒明俐．以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的梅毒性腦膜炎1例報告［J］．中風與神經(jīng)疾病雜志，2011，28(3):259－260．

［2］吳志華，樊翌明．神經(jīng)梅毒的研究進展與現(xiàn)狀［J］．中華皮膚科雜志，2004，37(5):313 －315．

［3］張渭芳．12例神經(jīng)梅毒臨床診治分析［J］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(35):35－36．

［4］吳 江．神經(jīng)病學［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010．232－235．

［5］Del Valle L，Pina-Oviedo S．HIV disorders of the brain:pathology and pathogenesis［J］．Front Biosci，2006，11:718 －732．

［6］Zetola NM，Engelman J，Jensen TP，et al．Syphilis in the United States:an update for clinicians with an emphasis on HIV coinfection［J］．Mayo Clin Proc，2007，82(9):1091 －1092．

［7］劉 暉，劉春風，施 辛，等．神經(jīng)梅毒與HIV陽性［J］．中國皮膚性病學雜志，2006，20(7):439 －441．

［8］Sellati TJ，Wilkinson DA，Sheffield JS，et al．Virulent Treponema pallidum，lipoprotein，and synthetic lipopmteins induce CCR5 on human monocytes and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type 1［J］．J Infect Dis，2000，181(1):283 －293．

［9］Hogan C，Wilkins E．Neurological complications in HIV［J］．Clin Med，2011，11:571 －575．

［10］丁 巖，劉 平．神經(jīng)梅毒的診治研究進展［J］．中國老年學雜志，2011，31(8):3214－3216．