陳艷萍

日常診療中，皮疹日益成為臨床各科常見體征。據(jù)統(tǒng)計(jì)有100多種病伴發(fā)皮疹，其中以病毒、細(xì)菌、螺旋體、霉菌等致病性微生物引起的感染性疾病伴皮疹最為多見，皮疹有從單純的皮膚顏色改變到皮膚表面隆起或發(fā)生水皰等多種多樣的表現(xiàn)形式［1］。由于疫苗的普遍接種，藥物不規(guī)則聯(lián)合應(yīng)用，皮疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不典型或不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例報道越來越多，給分診帶來難度，時有誤分診發(fā)生。本文對2011－02／07本院預(yù)檢分診的30例患兒進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少誤分診，避免醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011－02／07鄭州市兒童醫(yī)院門診收治出疹性疾病患兒30例，其中男16例，女14例；年齡3個月至12歲，其中3個月至2歲18例，～5歲8例，～12歲4例；病程0.5～9d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）出疹性疾病患兒；（2）年齡3個月至12歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確出疹原因的出疹性疾病者，如典型手足口病。

1.4 觀察指標(biāo) 患兒臨床表現(xiàn)及誤分診情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 30例中27例患兒有程度不同的發(fā)熱，37.8～39.7℃，熱程2～8d；上呼吸道癥狀8例，發(fā)熱伴皮疹18例，腹瀉2例，頸部腫痛5例，手臀皰疹6例，全身皮疹2例，抽動肢體無力1例。

2.2 誤分診情況 30例患兒誤分診病種達(dá)14種，涉及門診多個科室。誤分診病例以2歲以下嬰幼兒多見；年齡越小，病程越短，越易誤分診。誤分上呼吸道感染3例，淋巴結(jié)炎2例，腮腺炎3例，幼兒急疹2例，猩紅熱1例，川崎病2例，疑似麻疹1例，病毒性腦炎1例，藥物疹4例，手足口病5例，過敏性紫癜1例，蕁麻疹2例，水痘2例，腸炎1例。發(fā)病3d內(nèi)誤分診19例，5d內(nèi)7例，5d后4例。2歲以下誤分診19例，2～5歲6例，5歲以上5例。

3 討論

隨著人口流動的加大，一年四季傳染性疾病不斷，從手足口病的爆發(fā)流行到腮腺炎、麻疹、水痘、風(fēng)疹等季節(jié)性傳染病的散發(fā)；工作中有的把藥物疹，內(nèi)科和皮膚科等出疹性疾病當(dāng)傳染性皮疹，給患兒家長帶來精神負(fù)擔(dān)；有的把傳染性皮疹誤診為內(nèi)科皮疹，增加傳染性病擴(kuò)散。因此，分診質(zhì)量直接影響到傳染病的有效控制，分診的及時性、準(zhǔn)確性體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合服務(wù)和管理水平。誤分診原因如下：

3.1 客觀原因 由于疫苗的普遍接種，患兒體質(zhì)差異，臨床常見相似皮疹見于不同的病種，同一病種出現(xiàn)不同形態(tài)皮疹。有些傳染病有較為固定的皮疹型，如水痘的水皰疹，向心性、同一部位可見有各階段的皮疹；而麻疹、風(fēng)疹、川崎病等出疹性疾病大多有發(fā)熱咳嗽出疹臨床癥狀，但這些癥狀不是一種病的特異癥狀和體征；手足口病患兒手足、臀、口腔多有典型的丘或皰疹，但重癥患兒的皮疹較為稀疏多樣或出疹部位不典型，發(fā)病1～3d多以上呼吸道癥狀為主或在身體單個部位出現(xiàn)類似丘疹的皮損表現(xiàn)；過敏性紫癜有時僅有短時間蕁麻疹出現(xiàn)，有時以腹痛嘔吐就診；鉤端螺旋體病程中可出現(xiàn)不同程度的丘疹或麻疹樣皮疹等；分診護(hù)士缺乏疾病過程的動態(tài)觀察，僅憑幾分鐘詢問查體難以做出正確判斷。

3.2 就診時間 小兒發(fā)病急，變化快，家長緊張，患兒剛出現(xiàn)上呼吸道癥狀就來就診，而此時皮疹癥狀不典型或不出現(xiàn)；患兒不會訴說自己的病情，家長描述不清；有些家長對感染性疾病認(rèn)知不夠，不理解分診的重要性隱瞞病情致誤分診。

3.3 藥物因素 早期不規(guī)則使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和退熱藥，不僅擾亂某些傳染病的特殊熱型，皮疹出現(xiàn)延緩或表現(xiàn)不典型；同時在多種藥物治療下導(dǎo)致藥物性皮疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同一種藥在不同個體出現(xiàn)不同類型的皮疹表現(xiàn)，臨床可見的有麻疹型，濕疹型及猩紅熱型藥疹；有報道，接種麻疹疫苗后發(fā)熱出疹性疾病有增多趨勢［2］。

3.4 醫(yī)護(hù)人員因素 分診是根據(jù)患者主訴及主要癥狀和體征，分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬專科進(jìn)行初步診斷，安排救治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)過程［3］。目前分診工作是由那些在護(hù)理崗位上工作過一段時間的護(hù)師或參加工作不久的護(hù)士負(fù)責(zé)；在歐美國家，患者的分診都是由社區(qū)的全科醫(yī)生擔(dān)任。護(hù)理人員自身醫(yī)學(xué)知識不全面，多靠工作中學(xué)習(xí)，邊工作邊積累經(jīng)驗(yàn)，分診護(hù)士缺乏全面，系統(tǒng)培訓(xùn)可致分診準(zhǔn)確率與有效性下降［4］。

由于目前國內(nèi)無統(tǒng)一預(yù)檢分診系統(tǒng)和具體的操作程序，導(dǎo)致護(hù)士成為分診準(zhǔn)確與否的主要決定因素，因而對分診護(hù)士也有了更高要求［5］。工作中要不斷提升綜合素質(zhì)和知識面，警惕小兒出疹性傳染病，總結(jié)同一病不同時期臨床表現(xiàn)，培養(yǎng)自己良好的觀察判斷力。對接診的患兒要先排除過敏性皮疹，爾后考慮傳染性皮疹，對擬分診的疾病詳細(xì)詢問病史，注意查詢皮疹以外的癥狀和體征，積極向?qū)＜彝姓埥?，盡可能減少因主觀因素所造成的誤分診，即方便患者就醫(yī)，又使傳染病患兒得到有效管理。

［1］黃玉蘭.實(shí)用臨床傳染病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1990：488.

［2］徐愛強(qiáng)，許青，宋立志，等.接種麻疹疫苗后發(fā)熱出疹性病例的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華流行病學(xué)雜志，2004，25（5）：417－420.

［3］姚淑云，邢曉鋼.促進(jìn)有效分診的建議［J］.護(hù)理研究，2007，21（18）：1654.

［4］Katarina G.A nurses scale in triage in a Swedish emergency department［J］.J Emerg Nurs，2004，30（5）：408.

［5］張悅怡.急重癥救護(hù)新概念與新技術(shù)［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2009：214－220.