姚友東

腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失，并引起一系列病理生理改變的一個(gè)臨床綜合征［1］。具有以下特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、水腫。臨床上排除繼發(fā)性腎病綜合征，診斷原發(fā)性腎病綜合征并不難。兒童原發(fā)性腎病綜合征治療目前仍以糖皮質(zhì)激素治療為主，有短程療法（4周）、中程療法（6個(gè)月）、長程療法（9個(gè)月）［2］，國內(nèi)常用中長程療法，但治療易反復(fù)或復(fù)發(fā)，本科近幾年對(duì)治療方案不斷改進(jìn)與完善，目的是減少腎病反復(fù)或復(fù)發(fā)，提高療效。采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療15例患兒，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006－03／2009－08湖北鄂鋼醫(yī)院兒科收治住院的腎病綜合征患兒15例，其中男11例，女4例；年齡14個(gè)月至3歲4個(gè)月，平均2.6歲；病程2d至1個(gè)月；均以浮腫為首要癥狀就診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡1～4歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)于全身性疾病的腎病綜合征，如部分非典型鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎及藥源性腎炎等。

1.5 治療方法 注意休息，低鹽及適量蛋白飲食，按常規(guī)防治感染，高度水腫可用利尿劑，注意電解質(zhì)平衡外，15例均予以肝素鈉1mg／（kg·d）靜脈滴注抗凝治療7～10d；激素治療方案在中長程療法上，當(dāng)強(qiáng)的松劑量減至1mg／kg時(shí)，用藥時(shí)間延長至3個(gè)月，劑量減至0.5mg／kg時(shí)，用藥時(shí)間延長至6個(gè)月。并加用左旋咪唑2.5mg／kg口服，隔日用藥，療程6個(gè)月；口服中藥百苓膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，每次2粒，每日3次）及黃芪刺五加片（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，每次2片，每日3次）至激素療程結(jié)束。定期隨訪。

1.6 復(fù)發(fā)和反復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)發(fā)：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白再次≥＋＋；反復(fù)：在激素使用過程中出現(xiàn)上述改變［3］。

2 結(jié)果

15例患兒療程均結(jié)束，治療過程順利?；純喊l(fā)生呼吸道感染次數(shù)少，隨訪2～5年，無一例腎病反復(fù)或復(fù)發(fā)。

3 討論

腎病綜合征易反復(fù)或復(fù)發(fā)，是治療過程中的棘手問題。本院兒科較早的病例反復(fù)或復(fù)發(fā)率亦較高，但改進(jìn)及完善治療方案后，明顯減少腎病復(fù)發(fā)，分析原因主要為：（1）延長了激素的療程。這可能是治療成功的關(guān)鍵。臨床中發(fā)現(xiàn)腎病綜合征反復(fù)常見于1mg／kg和0.5mg／kg這兩個(gè)劑量段。故在此兩個(gè)劑量時(shí)，延長用藥時(shí)間，臨床證明可明顯減少腎病復(fù)發(fā)率。整個(gè)療程，未見明顯增加激素的不良反應(yīng)。（2）注重抗凝治療。感染可誘發(fā)蛋白尿，當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，往往重視積極防治感染，但忽視積極抗凝。腎病時(shí)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)可有如下變化：①纖維蛋白原增高；②血漿中第Ⅴ、Ⅷ凝血因子增加；③抗凝血酶Ⅲ下降；④血漿纖溶酶原的活性下降；⑤血小板數(shù)量可增加，其黏附性和聚集力增高。其結(jié)果可導(dǎo)致高凝狀態(tài)［1］。本科在腎病初治或激素治療過程中出現(xiàn)輕微蛋白尿，在做凝血全套和D－二聚體檢查，明確無凝血功能異常后，常規(guī)予以小劑量肝素靜脈滴注7～10d改善高凝狀態(tài)，用藥較安全，未發(fā)生不良反應(yīng)。目前腎病高凝狀態(tài)亦越來越受到廣大臨床醫(yī)師重視，改善高凝狀態(tài)可改善預(yù)后。（3）加用左旋咪唑及中藥百苓膠囊、黃芪刺五加片口服。左旋咪唑有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低尿蛋白，提高緩解力。百苓膠囊主要成分為冬蟲夏草，有維持腎小管功能作用［3］。黃芪、刺五加有調(diào)節(jié)腎病綜合征患兒糖皮質(zhì)激素受體水平的作用，可促進(jìn)尿蛋白減少，有活血化瘀，減輕激素不良反應(yīng)，預(yù)防感染，鞏固療效。黃芪和刺五加兩藥均有調(diào)節(jié)免疫的作用，特別是黃芪用途更多。早在20世紀(jì)30年代即有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有利尿的作用，現(xiàn)代研究結(jié)果證明，黃芪主要成分有苷類、多糖、氨基酸和微量元素，具有提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)氧自由基的排出，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)的作用。另外，黃芪還有促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，提高血漿蛋白水平的作用。刺五加對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫都有增強(qiáng)的作用，同時(shí)還可大幅度的增加機(jī)體的SOD活性［4－8］。

如上所述，在治療腎病時(shí)運(yùn)用延長激素療程，注重積極抗凝，并口服左旋咪唑及中藥輔助治療，減少腎病反復(fù)或復(fù)發(fā)。若經(jīng)正規(guī)綜合治療，排除感染等，多次反復(fù)病例，需及時(shí)行腎穿刺，明確有無病理類型轉(zhuǎn)型，有針對(duì)性地選擇新的治療方案，如加用中藥雷公藤或免疫抑制劑等，以免延誤治療時(shí)機(jī)，加重病情。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1641－1647.

［2］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：326.

［3］程佩萱.兒科疾病診療指南［M］.2版.北京：科學(xué)出版社，2005：228.

［4］崔虹，王禮馬.黃芪刺五加佐治小兒反復(fù)呼吸道感染53例［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2000，5（2）：176.

［5］郝嘉，肖穎彬，鐘前進(jìn)，等.黃芪對(duì)氧自由基致肺損傷的保護(hù)作用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（5）：578－579.

［6］蔡宇紅，毛云英.黃芪刺五加對(duì)小兒腎病綜合征外周血糖皮質(zhì)激素受體的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（7）：830－831.

［7］陳莉芬，李榮亨，曹文富，等.黃芪對(duì)慢性腎炎患者血及尿IL－6影響的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（1）：38－39.

［8］沈良蘭.黃芪注射液治療狼瘡性腎炎的臨證體會(huì)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（7）：419－420.