田蕓 郭繼鴻

近50年來，應(yīng)用永久性心臟起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步化治療(CRT)等植入型心臟電生理裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)治療各種心律失常及心力衰竭的指征不斷擴(kuò)展，植入數(shù)量持續(xù)增多。同時(shí)，相關(guān)感染的發(fā)生率也隨之升高。文獻(xiàn)報(bào)道，美國起搏器感染發(fā)生率為0.13% ～19.90%［1-2］，1990年—1999年之間，CIED相關(guān)感染的發(fā)生率增加了124%［3］。

CIED感染多是囊袋感染，心內(nèi)膜炎約占CIED感染的10%，個(gè)別報(bào)道高達(dá)23%［4］。與CIED相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎，若采取保守治療方法，死亡率高達(dá)31% ～66%，即使通過抗生素及移除裝置等方法聯(lián)合治療，死亡率也高達(dá)18%［5］。因此，臨床醫(yī)生必須重視容易發(fā)生感染的每個(gè)環(huán)節(jié)，從預(yù)防做起。

1 易患因素

1.1 器械裝置相關(guān)因素

1.1.1 裝置更換或再次手術(shù)干預(yù) 多項(xiàng)研究顯示，CIED更換時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Johansen等［6］在丹麥隨訪了36 076例起搏器植入患者，發(fā)現(xiàn)更換起搏器患者比初次植入起搏器患者因感染需取出起搏器事件高出3倍(2.06%比0.75%)。Gould和Krahn［7］報(bào)道，在加拿大，因更換 ICD 引起的并發(fā)癥需要重新手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)為5.8%(31/533)，其中2例患者在清除感染囊袋后死亡。另外，因某些原因(如電極脫位、起搏器工作故障等)需對(duì)起搏系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)調(diào)整再干預(yù)也與CIED感染具有相關(guān)性。Klug等［8］發(fā)現(xiàn)對(duì)起搏系統(tǒng)進(jìn)行再次手術(shù)干預(yù)是導(dǎo)致CIED感染的危險(xiǎn)因素(OR=15.04)。

目前，裝置更換或再次手術(shù)干預(yù)引起CIED感染的確切機(jī)制尚不明確，推測可能因疤痕組織再切開損傷機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，易于使皮膚表面細(xì)菌進(jìn)入起搏器囊袋;以及囊袋局部手術(shù)視野狹窄，容易造成機(jī)體損傷等。

1.1.2 植入裝置的復(fù)雜性 CRT或ICD植入術(shù)后發(fā)生CIED感染的風(fēng)險(xiǎn)比普通起搏器高。主要因?yàn)槭中g(shù)的復(fù)雜性增高，手術(shù)時(shí)間延長，增加了切口暴露時(shí)間，使感染的機(jī)會(huì)增多。Nery等［9］對(duì)2417名患者隨訪發(fā)現(xiàn)，植入 CRT是CIED感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Uslan等［10］研究顯示，60%伴有金黃色葡萄球菌菌血癥的ICD植入患者發(fā)生了CIED感染，而普通起搏器植入患者發(fā)生率僅為24%，同時(shí)，ICD植入患者(OR=13.3)比普通起搏器植入患者(OR=2.1)更易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎(P=0.004)。另外，植入雙腔起搏器的感染率也高于單腔起搏器(2.1%比0.6%)［11］，考慮與手術(shù)復(fù)雜性的增高有關(guān)。

1.1.3 其他因素 腹部植入起搏器［12］、體內(nèi)存在多根電極導(dǎo)線［13］、植入心外膜電極［14］等也能使 CIED感染率增高。

1.2 手術(shù)相關(guān)因素

1.2.1 圍手術(shù)期因素 (1)術(shù)前24 h發(fā)熱:患者術(shù)前處于感染狀態(tài)，增加了CIED術(shù)后感染的幾率。Klug等［8］對(duì)6319例植入CIED患者前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前24 h內(nèi)發(fā)熱(OR=5.83)是CIED感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(2)植入術(shù)前未給予抗生素:de Oliveira等［15］的大樣本、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，植入術(shù)前未給予抗生素組CIED感染率是給予抗生素組的5倍(3.28%比0.63%，P=0.016)，同時(shí)回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前未使用抗生素是術(shù)后發(fā)生CIED感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(3)有創(chuàng)性裝置留置:有創(chuàng)性裝置的留置增加了血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，也為起搏系統(tǒng)發(fā)生二次感染提供了機(jī)會(huì)。Klug等［8］發(fā)現(xiàn)術(shù)前植入臨時(shí)心臟起搏器是CIED術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素(OR=2.46)。長期中心靜脈導(dǎo)管留置也能增加CIED 感染的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

1.2.2 術(shù)中操作 (1)未無菌操作:CIED植入是有開放性切口的有創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)中有無嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，是CIED感染是否發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。(2)血腫形成:植入術(shù)后血腫形成是CIED感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血腫形成常與植入技術(shù)有關(guān)，主要原因有筋膜撕裂、動(dòng)脈出血、靜脈血逆流、使用抗凝抗血小板藥物等。早期輕度血腫可采用局部壓迫，嚴(yán)重血腫可引起傷口裂開、起搏器移位、局部皮膚潰破和感染，需采取抽吸、甚至切開再手術(shù)等方法處理，這些都增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 術(shù)者經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)CIED感染的發(fā)生有重要作用。研究顯示，植入CIED數(shù)量少的醫(yī)師植入ICD后90 d內(nèi)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，并且機(jī)械性并發(fā)癥也較多［16］。Pakarinen等［17］發(fā)現(xiàn)，植入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥(包括感染)的發(fā)生率比新醫(yī)師少2倍以上(7.7%比17.4%)。

1.3 患者因素

1.3.1 長期使用免疫抑制治療 長期使用免疫抑制治療能引起機(jī)體免疫功能低下，易于發(fā)生感染。一項(xiàng)單中心研究顯示，長期使用腎上腺皮質(zhì)激素是起搏器感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。近期Le等［18］的研究也得到類似結(jié)論，長期免疫調(diào)節(jié)(OR=3.79)和慢性激素治療(OR=2.15)均增加CIED術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 口服抗凝劑 口服抗凝劑在起搏系統(tǒng)植入時(shí)，如不及時(shí)停用，能延長手術(shù)時(shí)間和起搏器囊袋出血的幾率。Lekkerkerker等［19］證實(shí)，口服抗凝劑是CIED感染的相關(guān)因素(OR=2.83)。

1.3.3 合并多種疾病 伴發(fā)多種疾病(腎功能障礙、糖尿病、心力衰竭、惡性腫瘤等)的患者，機(jī)體機(jī)能下降，免疫力降低，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，腎功能障礙與感染有較強(qiáng)的相關(guān)性，是CIED感染的重要危險(xiǎn)因素［19-20］，尤其是發(fā)展到尿毒癥階段需要血液透析治療時(shí)，CIED感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。另外，伴有糖尿病、心力衰竭的患者植入或更換起搏器后CIED感染發(fā)生率增加［20］。惡性腫瘤也是CIED感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素［13］。

1.3.4 伴有血行感染的CIED患者 植入裝置并伴有金黃色葡萄球菌菌血癥的患者中，近一半(45.4%)被證實(shí)為CIED感染［21］。同樣，來自明尼蘇達(dá)州的一項(xiàng)研究中，22例植入裝置伴有金黃色葡萄球菌菌血癥的患者中，55%肯定或可能存在CIED感染［22］。但植入裝置伴革蘭陰性菌感染導(dǎo)致CIED感染者則極為少見［23］。

1.3.5 其他因素 患者年齡＞60歲［24］、既往有CIED感染病史［13］等也是引發(fā)CIED感染發(fā)生率增多的危險(xiǎn)因素。

2 預(yù)防措施

2.1 抗生素的應(yīng)用

預(yù)防性使用抗生素可減少CIED感染的發(fā)生。早期一項(xiàng)包括7個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共入選2023例患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)術(shù)后傷口感染及1～2年后發(fā)生的遲發(fā)感染有明顯的預(yù)防作用［25］。近期de Oliveira等［15］所進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)也顯示，術(shù)前靜脈給予單劑(1 g)的頭孢唑啉可使術(shù)后6個(gè)月內(nèi)起搏器相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)減少81%。由于CIED感染最常見的致病菌為葡萄球菌，故可以選擇針對(duì)葡萄球菌的抗生素。很多專家推薦使用第一代頭孢菌素作為預(yù)防性抗生素，也推薦萬古霉素，尤其在手術(shù)中心發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥的葡萄球菌或頭孢菌素過敏時(shí)。對(duì)于兩者都過敏的患者，可以使用達(dá)托霉素和利奈唑胺。2010年AHA的專家共識(shí)［26］中建議，預(yù)防性使用針對(duì)葡萄球菌的抗生素，頭孢唑啉應(yīng)該在術(shù)前1 h靜脈應(yīng)用，如果使用萬古霉素，則應(yīng)在術(shù)前2 h靜脈應(yīng)用。而在進(jìn)行與CIED無相關(guān)性的牙科或其他手術(shù)時(shí)，則不推薦預(yù)防性使用抗生素防止CIED感染。AHA專家共識(shí)指出，在CIED術(shù)后，目前沒有證據(jù)支持常規(guī)使用抗生素，主要可能是因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)、細(xì)菌的耐藥性以及費(fèi)用等問題。但若術(shù)后需進(jìn)行有創(chuàng)性處理，則推薦使用抗生素預(yù)防CIED感染的發(fā)生。

2.2 其他預(yù)防措施

2.2.1 術(shù)前措施 (1)植入前確?；颊邿o臨床感染癥狀，監(jiān)測體溫，避免發(fā)熱;控制血糖、盡早停用抗凝藥;伴有多種合并癥的患者，盡量在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù);盡量減少術(shù)前有創(chuàng)性留置裝置的使用時(shí)間。(2)術(shù)前1 h使用非腸道吸收性抗生素。(3)術(shù)前導(dǎo)管室、手術(shù)器械、起搏器、手術(shù)區(qū)域皮膚等嚴(yán)格消毒。

2.2.2 術(shù)中措施 (1)無菌操作:手術(shù)過程中，必須樹立嚴(yán)格的無菌觀念，保證無菌操作。(2)囊袋制作:如果患者皮下組織較少或營養(yǎng)不良，皮下囊袋破潰的風(fēng)險(xiǎn)將增加，可做胸大肌后囊袋。在一項(xiàng)小兒外科手術(shù)的研究中，65例患者進(jìn)行皮下囊袋植入術(shù)，9例患者出現(xiàn)了感染，而82例在胸肌下植入裝置的患者未出現(xiàn)感染［27］。(3)避免囊袋血腫:囊袋內(nèi)血腫是起搏系統(tǒng)發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素之一。因此，術(shù)中應(yīng)盡量避免血腫的出現(xiàn)，為此可采用以下干預(yù)措施:①對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行燒灼止血;②在囊袋內(nèi)放入浸泡了抗生素的海綿進(jìn)行壓迫止血;③術(shù)中使用含抗生素的液體進(jìn)行囊袋沖洗;④局部使用凝血酶;⑤單線縫合皮下層，避免術(shù)后皮下組織蜂窩織炎;⑥皮膚縫合后進(jìn)行12～24 h的加壓包扎。(4)其他:盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)手術(shù)基本功訓(xùn)練;盡量減少參加手術(shù)的人數(shù);較復(fù)雜手術(shù)，如CRT/ICD植入，盡量建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。

2.2.3 術(shù)后措施 (1)術(shù)后局部壓迫，盡量避免使用低分子肝素，避免形成血腫。(2)注意觀察傷口情況，規(guī)范換藥，如有異常應(yīng)及早處理，避免皮膚破潰。(3)術(shù)后常規(guī)隨訪及教育患者，以便發(fā)現(xiàn)早期感染。(4)提高電池容量，合理優(yōu)化參數(shù)，充分利用起搏器現(xiàn)代化功能延長起搏器使用壽命。

總之，CIED感染是CIED術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生的危險(xiǎn)因素涉及器械裝置、手術(shù)及宿主等不同方面，提前識(shí)別這些危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)的預(yù)防措施，可明顯減少術(shù)后CIED感染的發(fā)生。

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