林雪 方理剛 嚴(yán)曉偉 方全

患者女性，67歲。主因“胸悶憋氣、全身水腫4個月余”于2009年8月14日入院?；颊?個多月前出現(xiàn)胸悶憋氣、全身水腫，并逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞、雙下肢無力，外院CT提示雙側(cè)胸腔積液，超聲心動圖提示左心室后壁及室間隔增厚，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)87%，大量心包積液。先后共行3次心包穿刺引流。入院時每天引流淡黃色清亮心包積液約100 ml，檢查心包積液性質(zhì)為漏出液與滲出液之間;血常規(guī)正常;血生化:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、膽紅素正常，血肌酐96 μmol/L，血鉀 3.2 mmol/L，血鈉 137 mmol/L。血沉 55 mm/第1 h，結(jié)核菌素試驗(PPD)+++。病程中患者無發(fā)熱、盜汗、咳嗽等，夜間可平臥。否認(rèn)關(guān)節(jié)疼痛、外陰潰瘍、脫發(fā)、口眼干燥等。

患者10余年前因“甲狀腺功能亢進(jìn)”行甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用甲狀腺素片替代治療，但一直畏寒，至入院前半年，患者乏力明顯、畏寒、精神食欲差、便秘。入院前4個月患者停服甲狀腺素片。10余年前患者開始間斷出現(xiàn)活動后胸悶。吸煙40余年，10支/d，無明確高血壓史。40余歲絕經(jīng)。1弟患有冠心病。

查體:血壓135/78 mm Hg，頸靜脈無怒張，全身皮膚干燥、脫屑，舌體略肥厚，雙肺未聞及啰音，下肺呼吸音稍減低。心率43～80次/min，心律不齊，可聞期前收縮，未聞及心臟雜音，腹軟，膨隆。雙下肢無水腫。

分析 患者主要表現(xiàn)為多漿膜腔積液、左心室明顯肥厚。未治療或控制的長期高血壓伴嚴(yán)重腎功能不全患者可出現(xiàn)多漿膜腔積液和左心室肥厚，但患者無高血壓，腎功能正常。結(jié)核是引起多漿膜腔積液的常見原因，患者雖血沉增快，PPD(+++)，但反復(fù)心包積液卻無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，大量心包積液而無心臟壓塞的征象，不符合結(jié)核性心包炎的特點(diǎn)，心肌明顯肥厚亦不能以結(jié)核病解釋。結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起多漿膜腔積液，還可引起心肌損害，但一般多見左心室擴(kuò)大、收縮功能減低，心肌不呈現(xiàn)明顯肥厚。心肌淀粉樣變尤其是輕鏈型(AL)可以表現(xiàn)為心肌肥厚，多漿膜腔積液，但多為病程的晚期伴明顯的心力衰竭，LVEF常降低，心電圖常表現(xiàn)為肢導(dǎo)低電壓、偽心肌梗死樣改變，超聲心動圖上表現(xiàn)為心肌呈毛玻璃樣或顆粒樣改變。而本患者雖然心包積液量多，但無明顯左心衰竭表現(xiàn)，LVEF增高，不符合心肌淀粉樣變的常見表現(xiàn)。家族遺傳性肥厚型心肌病為常染色體顯性遺傳，最常見為非對稱性肥厚，心肌收縮常增強(qiáng)，但罕見明顯心包積液尤其多漿膜腔積液?；颊呒韧谞钕偾谐中g(shù)，盡管術(shù)后規(guī)律服用甲狀腺素片替代治療，但患者甲狀腺切術(shù)后一直存在怕冷，此后存在明顯乏力、精神食欲差、便秘、全身皮膚干燥、脫屑等表現(xiàn)，需高度懷疑甲狀腺功能減低，心包積液是本病的常見表現(xiàn)。

實驗室檢查:TC 17.15 mmol/L，TG 10.64 mmol/L，HDL-C 0.83 mmol/L，LDL-C 9.15 mmol/L。血清蛋白電泳未見M蛋白;免疫固定電泳未見單克隆蛋白。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗可提取性抗原抗體均陰性。補(bǔ)體、免疫球蛋白無明顯升高。三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.26 nmol/L，游離型T3(FT3)0.5 pmol/L，甲狀腺素(T4)0.14 nmol/L，游離型甲狀腺素(FT4)0.48 pmol/L。促甲狀腺激素(TSH)＞150 mU/L，抗甲狀腺過氧化物酶(TPO抗體)升高，為153 IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)升高，為1083 IU/ml。影像學(xué)檢查:心電圖:V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波輕度倒置，ST段輕度壓低，室性期前收縮呈三聯(lián)律。腹部和盆腔B超:肝臟彌漫性病變，肝大，盆、腹腔積液。血管彩超提示雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄大于60%。經(jīng)胸超聲心動圖:左心房內(nèi)徑45 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑32 mm，室間隔厚度20 mm，左心室后壁厚度19 mm，LVEF 71%。胸腹盆CT平掃+增強(qiáng):雙肺索條影，心包積液，冠狀動脈鈣化、心影增大伴左心室壁增厚;雙側(cè)胸腔少量積液、盆腹腔積液。心臟磁共振成像:左心室壁普遍增厚，以室間隔為重;室間隔可疑灌注減低區(qū)，雙側(cè)胸腔積液(圖1)。心肌活檢:心肌排列紊亂，部分心肌肥大，細(xì)胞核增大，可見心肌內(nèi)空泡變性，未見明確心肌梗死。剛果紅染色陰性。

圖1 心臟磁共振成像:左心室壁普遍增厚(箭頭所示)

分析 血清蛋白電泳未見M蛋白，免疫固定電泳未見單克隆蛋白，心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陰性，因此除外淀粉樣變。本患者無結(jié)締組織病常見的癥狀，且多種抗核抗體陰性，因此結(jié)締組織病無依據(jù)。甲狀腺功能異常和患者的癥狀提示患者存在明確的甲狀腺功能減低。TSH＞20 mIU/L伴隨T4減低，患者為重度甲狀腺功能減低。因TPO抗體和TgAb升高，提示患者曾患慢性甲狀腺炎。

予阿托伐他汀20 mg/d及煙酸緩釋片0.5 g/d降脂治療，血脂異常明顯改善。左甲狀腺素鈉片開始應(yīng)用12.5 μg/d，漸加量，每2～4周加12.5 ～25 μg/d，8 d后復(fù)查超聲心動圖示心包積液量減少，再5 d后出院時復(fù)查超聲為極少量心包積液。

分析 患者有心包積液、心肌肥厚、心電圖異常，無高血壓及其他心肌疾病證據(jù)，應(yīng)用甲狀腺素后，心包積液明顯減少，因此考慮為甲狀腺功能減低性心臟病。臨床上如符合以下情況需考慮此診斷，包括(1)有甲狀腺功能減低的臨床表現(xiàn)及實驗室證據(jù);(2)有心臟異常表現(xiàn);(3)排除其他心臟病;(4)甲狀腺素替代治療有效。甲狀腺功能減低性心臟病主要病理改變是心包積液和心肌病變。心包積液生成系全身性水鈉潴留，心包毛細(xì)血管粘多糖沉積導(dǎo)致通透性增強(qiáng)，血漿蛋白漏至腔隙及淋巴引流不暢所致。甲狀腺功能減低合并漿膜腔積液可累及心包腔、胸膜腔、腹腔和盆腔，以心包積液最常見，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并出現(xiàn)。如傳導(dǎo)系統(tǒng)周圍間質(zhì)水腫及傳導(dǎo)組織供血減少，可導(dǎo)致不同程度傳導(dǎo)阻滯等。當(dāng)甲狀腺功能減低嚴(yán)重，病史較長時，由于心肌細(xì)胞間質(zhì)粘蛋白沉積和心肌腺苷環(huán)化酶減少，使心肌細(xì)胞產(chǎn)生黏液性水腫，心肌纖維腫脹，變性壞死，從而引起心臟擴(kuò)大或心肌假性肥大，收縮無力，出現(xiàn)各種心律失常，但甲狀腺功能減低性心臟病致心臟收縮及舒張功能降低較輕，臨床上甲低引起的心肌病變形態(tài)上可表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病或肥厚型心肌病樣改變，后者可為向心性肥厚或室間隔肥厚為主的非對稱性肥厚［1-2］。部分老年患者心臟癥狀出現(xiàn)早于甲狀腺功能減低癥狀，易造成診斷困難。凡心臟擴(kuò)大或肥厚，同時伴有下列征象者，應(yīng)懷疑甲狀腺功能減低性心臟病:心率緩慢，靜脈壓不高，心力衰竭癥狀不明顯;中大量心包積液但無明顯壓塞癥狀;對利尿劑及洋地黃反應(yīng)不佳;伴貧血、畏寒、臉面水腫、皮膚干燥等?；颊呒谞钕偾谐g(shù)后雖一直口服甲狀腺素片，但明顯的甲狀腺功能減低癥狀表明患者一直處于甲狀腺功能低下狀態(tài)，以致出現(xiàn)相關(guān)的心臟異常表現(xiàn)。

甲狀腺功能減低時增加心血管疾病風(fēng)險。此時脂質(zhì)代謝異常，易發(fā)生動脈粥樣硬化，特別是冠狀動脈粥樣硬化?；颊邽槔夏昱?，曾有活動后胸悶，有大量吸煙史、明顯的血脂異常、早期絕經(jīng)、早發(fā)冠心病家族史、CT示冠狀動脈鈣化、冠心病等危癥頸動脈狹窄，因此臨床上應(yīng)考慮冠心病、穩(wěn)定性心絞痛的診斷，給予冠心病的二級預(yù)防。

診斷明確的甲狀腺功能減低需要治療。但甲狀腺功能減低患者補(bǔ)充甲狀腺素前應(yīng)評估心臟病風(fēng)險，以避免加重心絞痛、室性心律失?；蛐牧λソ?，或誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。甲狀腺功能減低性心臟病患者甲狀腺素起始劑量宜小，劑量逐漸增加。甲狀腺功能減低性心臟病患者對β受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類耐受性較差，使用應(yīng)謹(jǐn)慎，須小劑量試用。本例患者嚴(yán)重甲狀腺功能減低引起血脂明顯異常，為混合型血脂異常，需要聯(lián)合降脂治療，故合用阿托伐他汀和煙酸緩釋片。

本例提示臨床上對心肌肥厚伴心包積液的患者應(yīng)行甲狀腺功能檢查，除外甲狀腺功能減低性心臟病。對甲狀腺素替代治療的患者應(yīng)定期隨診甲狀腺功能，必要時調(diào)整甲狀腺素劑量。

［1］Santos AD，Miller RP，Mathew PK，et al.Echocardiographic characterization of the reversible cardiomyopathy of hypothyroidism.Am J Med，1980，68:675-682.

［2］Badano L，Carratino L， CalisiP， etal. Concentric left ventricular wall thickening in a patient with primary hypothyroidism.Response to gradual thyroxine replacement.G Ital Cardiol，1991，21:553-556.