張慶翔 胡慧英 李光飛 龔單春 任妍妍 葛文彤

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉-頭頸外科最常見的手術(shù)之一。針式電刀扁桃體切除術(shù)的術(shù)中出血明顯減少，而且術(shù)野清晰、術(shù)后反應(yīng)輕，具有相對明顯的優(yōu)勢［1］，但仍可能并發(fā)術(shù)后出血。回顧分析我科扁桃體切除術(shù)病例資料，總結(jié)術(shù)后出血原因、治療方法及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年10月～2011年3月，本科行扁桃體切除或扁桃體加腺樣體切除患者865例，其中男性512例、女性353例;年齡1.5～47歲，中位數(shù)6.7歲。扁桃體Ⅰ度肥大126例、Ⅱ度455例、Ⅲ度284例。兒童803例，其中表現(xiàn)為睡眠打鼾、睡眠不安617例，反復(fù)咽痛、發(fā)熱186例;成人(﹥14歲)62例，表現(xiàn)為反復(fù)咽痛、發(fā)熱50例，因“慢性腎炎”由腎內(nèi)科醫(yī)師建議手術(shù)切除12例。術(shù)前常規(guī)檢查排除凝血功能障礙等禁忌證。術(shù)后發(fā)生出血需要采取止血處理者9例。

1.2 方法 所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。患者取仰臥位。開口器暴露咽腔，生理鹽水沖洗。2007年10月～2008年6月，采用傳統(tǒng)扁桃體剝離切除術(shù)213例。切開腭舌弓及部分腭咽弓黏膜后剝除扁桃體上極，沿被膜剝離至下極處，用圈套器離斷與咽側(cè)壁之間聯(lián)系，創(chuàng)面電凝止血。有血管暴露活動(dòng)性出血者縫扎止血。2008年7月～2011年3月，用針形高頻電刀切除扁桃體。扁桃體抓鉗鉗夾一側(cè)扁桃體，向內(nèi)側(cè)牽拉，以長15.0 cm直針形高頻電刀頭(功率20 W)沿腭舌弓、半月襞及腭咽弓切開黏膜;助手將腭舌弓撥向外側(cè)，暴露扁桃體被膜;沿被膜用針狀電刀以電凝模式(功率20 W)切開扁桃體被膜與咽側(cè)壁間聯(lián)系，直至下極，完成扁桃體切除。對側(cè)方法相同。術(shù)中電凝或縫扎止血。如同時(shí)行腺樣體切除術(shù)，在70o鼻內(nèi)鏡直視下用低溫等離子射頻切除腺樣體。

術(shù)后冷流質(zhì)飲食1 d，后改為半流質(zhì)，1周后進(jìn)軟食，10 d后正常飲食。根據(jù)體溫及創(chuàng)面白膜生長情況應(yīng)用廣譜抗生素3～5 d。術(shù)后2、4、12周門診復(fù)查，觀察扁桃體窩術(shù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同手術(shù)方式、術(shù)中止血方式、性別等的出血率差異采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

865例扁桃體切除術(shù)患者，傳統(tǒng)手術(shù)切除213例、針式電刀切除652例，術(shù)后發(fā)生出血9例，發(fā)生率為1.04%。其中原發(fā)性4例、繼發(fā)性5例。男性7例，發(fā)生率為1.37%(7/512)，女性2例，發(fā)生率為0.57%(2/353)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.64，P＞0.05)。術(shù)后出血患者年齡6～41歲，中位數(shù)7歲。

不同手術(shù)方式的術(shù)后出血發(fā)生率:傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)為1.41%，針式電刀切除為 0.92%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.049，P＞0.05)。手術(shù)中不同止血方式的術(shù)后出血率:電凝止血組為0.59%，縫扎止血組為1.69%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.50，P ＞0.05)。術(shù)后發(fā)生出血時(shí)間存在明顯不同趨勢，傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)的術(shù)后出血均為原發(fā)性，而針式電刀扁桃體切除術(shù)的術(shù)后出血原發(fā)性1例、繼發(fā)性5例。其中術(shù)后24 h內(nèi)出血4例、第5天出血1例、第6天2例、第7天1例，第8天1例。出血部位:上極1例、中份6例、下極2例。

4例原發(fā)性出血，檢查無血管搏動(dòng)性出血者，即刻予雙側(cè)頜下區(qū)冰袋冷敷、1%過氧化氫(雙氧水)漱口并靜脈注射巴曲酶(血凝酶)，2例出血停止;另外2例觀察2 h后無效，進(jìn)手術(shù)室在全身麻醉下止血，縫合腭咽弓咽側(cè)壁及腭舌弓封閉扁桃體窩，效果良好，未再次出血。

5例繼發(fā)出血，拆除縫線，清理扁桃體窩凝血塊及假膜，用蘸有云南白藥粉劑的無菌棉球壓迫，無活動(dòng)性出血后，扁桃體窩均勻涂以云南白藥止血成功2例。因?yàn)槌鲅看蟆⒀史瓷涿舾胁荒芘浜险?，進(jìn)手術(shù)室在全身麻醉下清理扁桃體窩，直接深層縫合止血成功2例。扁桃體窩放置凡士林紗條后縫合腭舌弓及腭咽弓出血停止1例，但此患者于止血術(shù)后第3天又出血;再次在全身麻醉下剪開縫線，去除凡士林紗條，徹底清理扁桃體窩，用蘸有云南白藥棉球壓迫止血，并敞開術(shù)區(qū);術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療1周，未再出血。

3 討論

扁桃體切除術(shù)通常采用剝離法和擠切法，其他術(shù)式都是在此基礎(chǔ)上做變通。術(shù)后出血是常見并發(fā)癥。裴文興等［2］報(bào)道扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率為 3.9%，Windfuhr等［3］報(bào)道為0.98% ～5.50%，本研究結(jié)果術(shù)后出血率為1.04%。傳統(tǒng)手術(shù)方式出血的3例，均發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，屬原發(fā)出血，且均發(fā)生在電凝止血組?？赡芘c以下因素有關(guān):①手術(shù)過程中出血點(diǎn)電凝強(qiáng)度不夠，深部血管未形成血栓封閉。術(shù)后血管斷端表淺，凝固組織脫落出血。②全身麻醉手術(shù)過程中血壓低，出血點(diǎn)雖經(jīng)處理但不能承受清醒后血壓回升的考驗(yàn);或術(shù)中無出血處于術(shù)后發(fā)生出血。③術(shù)后因?yàn)樘弁醇胺置谖锎碳ひ鹜萄史瓷?，咽部肌肉運(yùn)動(dòng)使血管斷端封閉組織脫落而出血。傳統(tǒng)術(shù)式縫扎組封閉創(chuàng)面及血管無出血發(fā)生。

針式電刀切除組多數(shù)(5/6)為繼發(fā)出血，發(fā)生在術(shù)后1周左右，且都為縫扎止血組。筆者發(fā)現(xiàn)，5例繼發(fā)出血患者術(shù)后第2～3天有不同程度假膜生長，其表面厚重、污穢，合并嚴(yán)重口腔臭味;術(shù)后咽部疼痛嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長，伴不同程度發(fā)熱，所以繼發(fā)出血主要與局部感染有關(guān)?？谇粌?nèi)感染致病菌多數(shù)為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，其中金黃色葡萄球菌在組織溶解壞死發(fā)生過程中起重要作用。因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌可以產(chǎn)生溶血毒素，能損傷血小板，破壞溶酶體，引起術(shù)區(qū)創(chuàng)面組織缺血和壞死，導(dǎo)致出血。電刀切除雖然有術(shù)中熱凝作用，使得術(shù)中出血少，但是相對于傳統(tǒng)“冷器械”，容易在創(chuàng)面因?yàn)闊釗p傷而形成一層壞死組織;加上局部黏膜屏障作用缺失，為口腔內(nèi)存在的一些條件致病菌創(chuàng)造了感染條件。感染一旦形成，縫合的腭舌弓及腭咽弓又妨礙了扁桃體窩局部引流，不利于創(chuàng)面愈合。本組1例于術(shù)后第7天發(fā)生出血后，在全身麻醉下用凡士林紗球置于扁桃體窩縫合腭舌弓及腭咽弓;但是再次出現(xiàn)繼發(fā)出血，第2次敞開扁桃體窩，局部壓迫并涂以云南白藥粉劑獲得成功。對于術(shù)后第2～3天發(fā)現(xiàn)假膜生長、污穢，疼痛明顯或有體溫高，口腔臭味嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)更換敏感抗生素，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，鼓勵(lì)進(jìn)食等。這樣發(fā)生繼發(fā)出血情況顯著減少，也印證了感染是引起繼發(fā)出血的主要原因。近幾年，低溫等離子刀廣泛應(yīng)用于扁桃體、腺樣體切除［4］，體現(xiàn)出術(shù)中出血少、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。雖然其工作溫度較高頻電刀低，但與高頻電刀同屬于“熱器械”，仍然要警惕術(shù)后繼發(fā)出血的發(fā)生。另外低溫等離子刀頭為一次性用品，價(jià)格昂貴，若同時(shí)切除腺樣體常需要一個(gè)以上刀頭，增加患者費(fèi)用。

扁桃體術(shù)后出血，處理要積極，防止嚴(yán)重并發(fā)癥。原發(fā)出血，在全身麻醉下深層縫合是最安全、可靠的止血方法;繼發(fā)出血常因?yàn)樾g(shù)區(qū)周圍組織不健康導(dǎo)致直接縫合困難，可以放置無菌棉球或凡士林紗球于扁桃體窩，然后縫合腭舌弓及腭咽弓多能奏效。臨床上應(yīng)在清理創(chuàng)面、壓迫止血或縫扎無效時(shí)，再使用放置凡士林紗球并縫合咽弓的方法。這樣可以減輕痛苦，減少感染機(jī)會。我們發(fā)現(xiàn)，局部或全身麻醉下徹底清理扁桃體窩血塊及假膜壞死組織后，用蘸有云南白藥的棉球壓迫，無活動(dòng)出血后，再于創(chuàng)面均勻涂以云南白藥粉劑，取得良好效果。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除如果應(yīng)用傳統(tǒng)剝離術(shù)式，術(shù)中活動(dòng)出血點(diǎn)縫扎止血較可靠;如果應(yīng)用高頻電刀、低溫等離子刀等“熱器械”，術(shù)中止血要保證足夠作用強(qiáng)度，以保證創(chuàng)面深層血管封閉。術(shù)后積極預(yù)防、治療感染對于預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血至關(guān)重要。

［1］張慶翔，于振坤，李光飛，等.低溫等離子射頻及針形電刀在腺樣體扁桃體切除術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(7):376.

［2］裴文興，趙曉宇，王勝利.扁桃體術(shù)后出血30例分析［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(4):247-247.

［3］Windfuhr JP，Chen YS.Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults:a study of 4 848 patients［J］.Ear Nose Throat J，2002，81(9):626-628.

［4］王杰，董釧，梁傳余，等.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)的臨床研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):382-383.