祁雪萍 安云芳 趙長青

上、下呼吸道炎癥的相關(guān)性已經(jīng)受到國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注，由此提出了“同一氣道，同一疾病”(one airway, one disease)的概念。有研究[1]顯示，哮喘患者變應(yīng)性鼻炎的患病率可高達80%，同樣慢性鼻竇炎、鼻息肉患者哮喘的患病率亦高達20%左右。臨床上，合并鼻息肉的慢性鼻竇炎及支氣管哮喘較常見，盡管有相應(yīng)的治療指南[2-3]，但在實際工作中觀點和做法不盡相同。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎、鼻息肉合并支氣管哮喘患者，當慢性鼻竇炎、鼻息肉經(jīng)有效治療后，支氣管哮喘可得到明顯改善和控制，但各家報道的治療結(jié)果差異懸殊。本研究對我科收治的28例慢性鼻竇炎、鼻息肉合并支氣管哮喘患者的臨床療效進行分析，旨在探討慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療對哮喘的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2004年1月～2011年1月在我科住院治療的28例慢性鼻竇炎、鼻息肉合并支氣管哮喘患者的臨床資料。男性12例、女性16例；年齡27～76歲，平均50.5歲；平均病程12年。28例患者均無特殊職業(yè)及環(huán)境史，符合2003年中華醫(yī)學會制定的支氣管哮喘的診斷標準[2]。根據(jù)1997年?？跁h制定的標準[3]對慢性鼻竇炎進行分型：Ⅱ型1期2例、Ⅱ型2期3例、Ⅱ型3期6例、Ⅲ型17例。21例接受全身麻醉下鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery, ESS)，7例因存在手術(shù)禁忌證，選擇保守治療。手術(shù)患者中5例曾有既往鼻內(nèi)鏡手術(shù)史，其中1次2例、2次2例、3次1例。

1.2 方法 28例患者均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT和肺功能檢查及支氣管激發(fā)試驗。伴變應(yīng)性鼻炎癥狀者同時行變應(yīng)原皮膚點刺試驗。結(jié)果顯示：變應(yīng)原為植物花粉、動物皮毛、塵螨、真菌、雞蛋、牛奶等，均未行脫敏治療。綜合各項檢查，明確病變范圍及嚴重程度。同時評估手術(shù)風險，請呼吸內(nèi)科醫(yī)師會診，指導術(shù)前用藥，控制哮喘發(fā)作，嚴格掌握手術(shù)禁忌證。所有手術(shù)患者均在術(shù)前3 d開始靜脈滴注抗生素(首選青霉素類和頭孢類藥物)，同時霧化吸入和鼻部噴入糖皮質(zhì)激素，以減輕可逆性鼻-鼻竇黏膜病變，緩解支氣管高反應(yīng)狀態(tài)。

常規(guī)按照Messerklinger術(shù)式完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)。切除鼻息肉，開放額隱窩及額竇，清除前、后組篩竇息肉或息肉樣變組織，擴大上頜竇自然開口；經(jīng)蝶篩隱窩或后組篩竇進入蝶竇。對于既往有手術(shù)史的患者，術(shù)中仔細辨認解剖結(jié)構(gòu)，盡量保留正常鼻黏膜，減少再次創(chuàng)傷。對于有1次以上手術(shù)史且解剖結(jié)構(gòu)破壞者，以輪廓化手術(shù)為主，徹底清除病變組織，防止復發(fā)。術(shù)后予抗感染和局部糖皮質(zhì)激素治療，定期在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。

1.3 療效評定標準 根據(jù)1997年?？跁h制定的慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準[3]評定鼻竇炎、鼻息肉的療效。治愈:癥狀消失,內(nèi)鏡檢查竇口開放良好,竇腔黏膜上皮化,無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善,內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜部分區(qū)域水腫,肥厚或肉芽組織形成,有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善,術(shù)腔粘連,竇口狹窄或閉鎖,有膿性分泌物。

根據(jù)2003年中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘組制定的支氣管哮喘控制標準[2]評定哮喘的療效：①最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀；②哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少；③無需因哮喘而急診；④最少(或最好不需要)按需使用β2受體激動劑；⑤沒有活動(包括運動)限制；⑥最大呼氣流量晝夜變異率<20%；⑦最大呼氣流量正?；蚪咏?；⑧最少或沒有藥物不良反應(yīng)。

肺通氣功能異常的評價指標：用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1) 占預計值百分比<80%、1 s率 (FEV1/FVC%)<70%。

2 結(jié)果

2.1 肺功能及支氣管激發(fā)試驗 大、小氣道阻塞性病變24例，其中激發(fā)試驗嚴重陽性20例、陽性4例，阻塞性通氣功能障礙17例；小氣道阻塞性病變4例，激發(fā)試驗陽性1例、嚴重陽性3例，通氣正常；28例肺彌散功能均正常。僅小氣道阻塞性病變的4例患者病程均<5年，而激發(fā)試驗嚴重陽性的23例患者中，21例有變應(yīng)性鼻炎。

2.2 鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效 隨訪1～7年。21例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，慢性鼻竇炎、鼻息肉治愈11例，好轉(zhuǎn)6例、無效3例、復發(fā)1例，治愈率為52.4%，有效率為80.9%；合并的哮喘癥狀好轉(zhuǎn)15例、無效6例，有效率為71.4%。鼻內(nèi)鏡術(shù)后慢性鼻竇炎、鼻息肉及支氣管哮喘均有效13例，有效率為61.9%。5例患者曾有鼻內(nèi)鏡手術(shù)史，此次術(shù)后隨訪2～4年，鼻息肉復發(fā)1例。術(shù)中出血量少，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

7例在呼吸內(nèi)科醫(yī)師的指導下規(guī)律用抗哮喘藥行保守治療，經(jīng)隨訪，鼻竇炎好轉(zhuǎn)1例、無效(或加重)3例，有效率為14.3%；哮喘好轉(zhuǎn)2例、無效(或加重)5例，有效率為28.6%。

2.3 典型病例 患者女性，42歲。因間斷雙側(cè)鼻塞8年，加重伴頭痛、嗅覺喪失1年于2008年11月入院?；颊?000年開始出現(xiàn)間斷雙側(cè)鼻塞，2007年雙側(cè)鼻塞呈持續(xù)性，并出現(xiàn)晨起打噴嚏、流清水樣鼻涕、咽癢、頭痛、嗅覺喪失等癥狀，未曾治療。既往患支氣管哮喘5年，給予糖皮質(zhì)激素吸入劑(普米克都保)控制哮喘發(fā)作，效果差。體格檢查：雙下鼻甲水腫，收斂鼻黏膜后，中鼻道可見荔枝肉樣新生物，表面有清水樣分泌物，觸之不痛，無出血。鼻竇CT掃描：雙上頜竇、篩竇、左側(cè)額竇高密度陰影，雙鼻腔息肉形成。變應(yīng)原檢查：動物皮毛(++)，蒿草(+)。肺功能檢查：大小氣道阻塞性病變，激發(fā)試驗嚴重陽性。肺通氣功能尚好，彌散功能正常。術(shù)前3 d予糖皮質(zhì)激素鼻噴劑及其混懸劑霧化吸入，同時口服糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍片 24 mg，晨起頓服)，做好術(shù)前準備。全身麻醉下按Messerklinger術(shù)式進行。鼻內(nèi)鏡下切除鼻息肉，開放各鼻竇口。鼻息肉組織病理報告為變應(yīng)性息肉。術(shù)后加用適量口服止血藥(甲潑尼龍)，逐漸減量。術(shù)后2～3 d抽完油紗條；3～5 d，每天予鼻腔換藥，清理痂皮和鼻腔分泌物。出院后，囑患者遠離變應(yīng)原，院外堅持用生理鹽水沖洗鼻腔2個月，連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑2～3個月。隨訪2年，鼻內(nèi)鏡檢查：術(shù)腔均上皮化，無鼻息肉復發(fā)。術(shù)后未用哮喘藥物，無哮喘發(fā)作，明顯改善生活質(zhì)量。

3 討論

鼻竇炎，鼻息肉和哮喘常同時存在于同一患者，它們之間的因果關(guān)系及作用機制雖有大量報道，但尚不甚清楚。有研究[1]證明，經(jīng)藥物或外科治療鼻竇炎可改善患者的哮喘癥狀，提示鼻竇炎可以加劇哮喘，導致哮喘癥狀難以控制；而嚴重哮喘患者常具有明顯的鼻竇CT異常表現(xiàn)。由于慢性鼻竇炎、鼻息肉合并支氣管哮喘的致病因素非常復雜，目前有關(guān)鼻竇炎與哮喘發(fā)病之間的關(guān)系尚無定論。

上、下氣道相互影響可能的機制包括以下幾個方面[5]：①鼻竇炎合并鼻息肉時，鼻腔通氣受阻，一方面，鼻息肉中存在的大量炎性細胞，如嗜酸性粒細胞、白細胞介素4(interleukin 4,IL-4)、IL-5等，釋放抗原性物質(zhì)和損傷性化學介質(zhì)，刺激下氣道，誘發(fā)或加重哮喘；另一方面，鼻息肉的存在及鼻竇炎時鼻黏膜腫脹，上皮細胞受損，黏膜纖毛的清除功能受侵，分泌物滯留致鼻腔阻塞，正常經(jīng)鼻呼吸變?yōu)榻?jīng)口呼吸，使空氣無法在鼻腔進行過濾、加溫、加濕等處理而直接進入下氣道，增加了支氣管黏膜的損傷，從而引發(fā)下氣道黏膜反應(yīng)性增高，導致哮喘發(fā)生。②上、下氣道管腔相通，結(jié)構(gòu)相近。上、下氣道之間存在很多微妙的神經(jīng)纖維聯(lián)系，這種聯(lián)系主要是通過三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)實現(xiàn)的。也有學者認為，上、下氣道的相互作用可能是由于鼻-肺反射，鼻-支氣管反射，咽-支氣管反射和炎性物質(zhì)鼻后滴漏等原因所致。源自鼻腔或咽腔的刺激原可刺激上述反射弧中的一種或多種，使迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣，從而誘發(fā)哮喘。這些機制共同的核心在于氣道的局部炎性反應(yīng)能引起繼發(fā)性的遠端氣道炎性反應(yīng)。

ESS后可不同程度改善鼻竇炎和哮喘癥狀。Batra等[6]研究顯示，ESS后兩者癥狀均改善的有效率為76.5%；Razmpa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ESS后哮喘平均有效率為69.6%。本研究結(jié)果再次證實了這一理論，即慢性鼻竇炎經(jīng)ESS后能有效改善其合并的哮喘癥狀。機制可能為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)摘除鼻息肉，改善竇口鼻道復合體的解剖學變異，重建鼻腔通氣和引流，可以降低鼻腔阻力及鼻腔副交感神經(jīng)末梢對微小顆粒和化學氣體刺激的反應(yīng)性，使得支氣管收縮和痙攣得以緩解，從而達到治療或緩解哮喘的目的。

慢性鼻竇炎、鼻息肉患者經(jīng)ESS后的復發(fā)成為困擾患者和耳鼻喉科醫(yī)師的難題。本研究對再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的5例患者進行隨訪，最長4年，最短2年，僅1例復發(fā)。結(jié)合國內(nèi)外文獻[8-9]分析ESS后鼻竇炎鼻息肉復發(fā)的原因：①竇口鼻道復合體解剖變異未予矯正；②竇腔開放不徹底；③圍術(shù)期處理不正確，隨訪換藥不及時，導致中鼻道粘連或竇口閉鎖；④患者體質(zhì)因素，如鼻息肉、變態(tài)反應(yīng)因素持續(xù)存在，纖毛功能障礙等。變應(yīng)性疾病患者鼻腔反復出現(xiàn)炎癥，黏膜水腫導致竇口阻塞，引流不暢。本文分析了1例ESS后鼻竇炎、鼻息肉復發(fā)的原因，主要是患者患有常年性變應(yīng)性鼻炎，且病程長達8年余；ESS后該患者未遵醫(yī)囑，即未繼續(xù)沖洗鼻腔，未局部使用糖皮質(zhì)激素類鼻噴霧劑等，未定期復查，從而不能及時發(fā)現(xiàn)問題并予解決。

本研究結(jié)果顯示，ESS治療鼻竇炎、鼻息肉后，能有效控制哮喘的發(fā)生。本組保守治療的7例患者中，除1例為哺乳期患者不能接受手術(shù)外，其余6位患者哮喘癥狀嚴重，由呼吸內(nèi)科醫(yī)師會診，均不建議手術(shù)治療。所以也可能是本身哮喘癥狀比較嚴重，治療困難致使治療有效率降低。隨著人們生活水平的提高，生活習慣的改變以及周圍環(huán)境的影響，慢性鼻竇炎、鼻息肉合并支氣管哮喘的發(fā)病率正逐年增加，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴重威脅人類的身心健康。然而鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，為鼻竇炎、鼻息肉的診治帶來了極大的方便，并對其合并的哮喘起到明顯改善和控制作用。故對于此類患者，如果有手術(shù)適應(yīng)證且能耐受手術(shù)，建議進行積極的外科干預，以期減輕癥狀，為最終臨床治愈此類疾病奠定基礎(chǔ)。

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