何南金 (浙江義烏市北苑中心衛(wèi)生院 322000)

隨著社會老齡化的進(jìn)程，老年甲狀腺病的外科治療日益得到重視。術(shù)前對老年患者進(jìn)行風(fēng)險評估、選擇合理術(shù)式，術(shù)后積極給予有效護(hù)理，是保證安全開展老年患者甲狀腺切除術(shù)的重要因素。本文從以上方面予以綜述，為臨床工作提供理論支持。

1 術(shù)前風(fēng)險評估和全身支持

老年患者易于合并一些慢性疾病，如心血管疾病、高血壓病、糖尿病等，針對相應(yīng)疾病給予對癥治療，使患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)保持正常是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。例如評價心肺功能及控制血壓、血糖和心率等。術(shù)前給予全身支持及對癥處理，使可能增加手術(shù)風(fēng)險的老年性疾病在術(shù)前得以糾正。

充分利用高分辨率的超聲學(xué)或其他影像學(xué)檢查。李霄陽等[1]報道，隨著高頻彩色超聲的臨床使用及檢查者的經(jīng)驗(yàn)積累，提高了鑒別甲狀腺良惡性的準(zhǔn)確率。對較大腫塊可利用頸部CT檢查氣管受壓情況、頸部淋巴結(jié)和周圍組織、血管情況。朱明琪[2]報道，注射造影劑后正常甲狀腺密度明顯增高，能清楚地顯示病變特點(diǎn)和與周圍組織的關(guān)系。

另外，術(shù)前的憂慮情緒使老年患者處于過度應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺水平升高，引起心率加快、血壓升高、氧及能量消耗增加，導(dǎo)致心肺負(fù)荷加重，不利于術(shù)后恢復(fù)；麻醉手術(shù)操作還可能造成老年患者生理或心理上的不良影響。張振英等[3]報道，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉前肌注咪噠唑侖0.08mg/kg，能夠預(yù)防患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，有利于消除麻醉手術(shù)操作給其帶來的精神、心理傷害。

2 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)方式

外科指征主要包括良惡性甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。老年甲狀腺切除術(shù)根據(jù)腫塊的大小、數(shù)量和術(shù)中冷凍切片快速病理報告選擇術(shù)式。盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍會增加老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。改良甲狀腺次全切除術(shù)在充分顯露甲狀腺后，不游離、不處理甲狀腺上下動靜脈，直接在氣管平面稍下方的腺體表面縫扎出入腺體的血管分支，于真被膜下楔形切除大部分腺體組織，保留氣管平面以下的側(cè)被膜及完整的后被膜[4]。此種術(shù)式更適于老年患者。

胸骨后甲狀腺腫瘤因部位隱蔽，早期發(fā)現(xiàn)困難，疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸不暢等癥狀或其他并發(fā)癥，方來院就診。因此，對老年患者出現(xiàn)的吞咽異物感或呼吸不暢，以及不明原因的聲音嘶啞，應(yīng)高度警惕胸骨后甲狀腺腫瘤，行甲狀腺B超檢查或攝X線胸部正位片，以了解甲狀腺的大小、位置及氣管有無受壓移位，有條件的予上縱隔CT或MRI掃描。一旦明確診斷，無論性質(zhì)如何，均應(yīng)積極采取手術(shù)治療。臨床實(shí)踐表明，胸骨后甲狀腺良性腫瘤采用頸部低領(lǐng)式切口入路，為腫瘤切除提供了方便，減少了不必要的創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間。對于墜入上縱隔較深的腫瘤，手指鈍性分離難以從下極將腫瘤抬起時，可采用“共力牽引”法，有效地避免了強(qiáng)行分離造成組織血管撕傷出血及單針縫合所致甲狀腺實(shí)質(zhì)割裂出血，便于腫瘤下極的游離。趙金良等[5]認(rèn)為，對侵入上縱隔較深、充分顯露確有困難的甲狀腺惡性腫瘤，可采用鎖骨及部分胸骨咬除的方法完成手術(shù)。

關(guān)于老年甲狀腺癌的手術(shù)范圍一直有爭論，不同的病理分型其生物學(xué)行為不同，手術(shù)范圍、療效及預(yù)后也都不同[6]。改進(jìn)的功能性頸闊清術(shù)設(shè)計(jì)合理，術(shù)后并發(fā)癥少，在保證治愈的同時，更有利于患者身心的健康，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。老年甲狀腺癌患者腫瘤原發(fā)灶大，更易侵犯包膜和血管，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)，治療以手術(shù)為主，術(shù)后予輔助治療，包括甲狀腺激素抑制治療、同位素治療等。傅永清等[7]報道，手術(shù)應(yīng)考慮患者年齡、臨床病理分期，根據(jù)其身體狀況及對手術(shù)的耐受性，謹(jǐn)慎評估，選擇最佳的手術(shù)方式，提高患者的生存率。

3 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

鄭君青[8]報道，甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)死亡率不超過0.1%，并發(fā)癥情況:皮下血腫發(fā)生率0.9%～1.6%，暫時性甲狀旁腺功能低下16.8%～20.0%，永久性甲狀旁腺功能低下0.2%～4.0%，暫時性喉返神經(jīng)損傷2.9%～6.2%，永久性喉返神經(jīng)損傷0.3%～2.5%。暫時性喉返神經(jīng)麻痹損傷原因有術(shù)中縫扎、結(jié)扎及鉗夾導(dǎo)致，還有部分患者因炎癥波及或引流管壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，術(shù)后糾正，短時間內(nèi)可恢復(fù)。在甲狀腺部分切除術(shù)中，應(yīng)行囊內(nèi)切除，而不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以減少暫時性喉返神經(jīng)損傷[9]。Bliss等[10]報道，在甲狀腺次全或全切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，使醫(yī)師在直視下進(jìn)行操作和止血，能避免喉返神經(jīng)永久性損傷。

甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌在老年人群中患病率明顯高于一般人群。因老年甲狀腺癌惡性程度高，預(yù)后差，首次治療更應(yīng)積極對待[11]。老年患者容易復(fù)發(fā)再次入院，常需要二次手術(shù)，基本原則是從既往未接受手術(shù)的區(qū)域選擇入路。再次手術(shù)時因解剖結(jié)構(gòu)變異，組織間隙消失，應(yīng)注意喉返神經(jīng)與腺體及周圍組織的瘢痕粘連，分離時應(yīng)格外小心[12]。由于解剖及血供的改變，以及甲狀腺周圍組織纖維化，甲狀腺癌再次手術(shù)時辨認(rèn)甲狀旁腺常十分困難。因此，再次手術(shù)時最好保留甲狀腺背側(cè)被膜，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，再行甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃[13]。值得注意的是，老年患者甲狀腺再次手術(shù)，特別是甲狀腺癌的再次手術(shù)后，低血鈣相關(guān)事件的發(fā)生率明顯增加，這與手術(shù)分離粘連影響甲狀旁腺血供及解剖變異導(dǎo)致下極甲狀旁腺受損有關(guān)。李治等[14]報道，再次甲狀腺術(shù)后應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣1～3周。術(shù)前應(yīng)檢查對側(cè)腺體，明確腺體殘留情況，若對側(cè)已全切，除非患側(cè)為惡性結(jié)節(jié)，均應(yīng)保留足夠多的正常組織；對于腺瘤可予腺瘤摘除術(shù)，以減少對正常腺體的破壞[15]。

4 術(shù)后護(hù)理

老年患者甲狀腺切除術(shù)后更容易合并其他癥狀，需給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等措施，直至清醒后生命體征平穩(wěn)。溫鳳琴[16]報道，對于高齡或伴有高血壓、心臟病患者可延長監(jiān)護(hù)時間。術(shù)后第1～2天密切觀察患者生命體征的變化，尤其注意呼吸情況。術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，術(shù)中止血不徹底、患者講話過多常為誘因。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈搏、血壓、切口敷料及引流情況。常規(guī)床邊備氣切包，呼吸困難多在術(shù)后48小時內(nèi)發(fā)生，常見原因除血腫壓迫氣管外，還有手術(shù)創(chuàng)傷引起喉頭水腫、喉痙攣，軟化的氣管失去支持而發(fā)生塌陷、痰液阻塞，喉返神經(jīng)損傷等。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察呼吸、血氧飽和度情況，保持呼吸道通暢，及時協(xié)助患者排痰，留置頸部引流管的老年患者予以持續(xù)負(fù)壓吸引。保持引流管通暢及穩(wěn)定的負(fù)壓值，保證頸部積液及時引出，頸部無腫脹。老年患者甲狀腺切除術(shù)后處于不同程度的焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為自制力差、容易激動、失眠、煩躁等，過度焦慮可誘發(fā)或加重某些疾病。因此，及時對老年患者焦慮原因進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改變其感受、認(rèn)知、情緒、態(tài)度和行為，調(diào)動患者的主觀能動性，以減輕和消除焦慮[17]。

綜上所述，老年患者可以安全地進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中動作要輕柔，在切口最低處留引流管并保持導(dǎo)管通暢，如出現(xiàn)術(shù)后血腫立即處理，必要時行氣管切開術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)視患者生命體征和臨床表現(xiàn)，有利于促進(jìn)良好預(yù)后，不僅減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了其生存質(zhì)量。

[1]李霄陽，羅定存，陳利民，等.甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009(3):22-23.

[2]朱明琪.甲狀腺結(jié)節(jié)性病變131例的CT診斷分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17(10):55-56.

[3]張振英，王勝.術(shù)前肌內(nèi)注射咪唑安定對甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(17):2676-2678.

[4]麥海，張琪，孟祥文，等.改良甲狀腺次全切除術(shù)在甲狀腺良性疾病手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(14):37-38.

[5]趙金良，李曉明，趙霞，等.老年胸骨后甲狀腺腫瘤38例手術(shù)體會[J].華北國防醫(yī)藥，2009，21(2):51-52.

[6]Asari R，Passler C，Kaczirek K，et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy：a prospective study[J].Arch Surg，2008，143(2):132-137.

[7]傅永清，華晨，周劍，等.甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的臨床研究[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2011，5(1):87-92.

[8]鄭君青.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(11):11-13.

[9]Richer SL，Wenig BL.Changes in surgical anatomy following thyroidectomy[J].Otolaryngol Clin North Am，2008，41(6):1069-1078.

[10]Bliss RD，Gauger PG，Delbridge LW.Surgeon’s approach to the thyroid gland:surgical anatomy and importance of technique[J].World J Surg，2000，24(8):891-897.

[11]王水.重視老年甲狀腺疾病診斷與治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008，22(4):243-244.

[12]周宏，姚陳，賴遠(yuǎn)輝，等.分化型甲狀腺癌外科手術(shù)方式探討[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2010，4(3):45-48.

[13]江學(xué)慶，尹美蓉，鐘源，等.甲狀腺癌患者再次手術(shù)49例分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，8(2):198-201.

[14]李治，劉春萍，石嵐，等.再次甲狀腺手術(shù)的分析(附186例報告)[J].外科理論與實(shí)踐，2009，14(1):59-61.

[15]周立.甲狀腺再次手術(shù)體會[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2002，9(2):21.

[16]溫鳳琴.老年甲狀腺癌患者手術(shù)的護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，10(6):852.

[17]王秀梅.護(hù)理干預(yù)對甲狀腺切除手術(shù)患者的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(2):249-250.