王益群 黃金蓮 (浙江永康市第一人民醫(yī)院 321300)

勒米諾菌屬是典型的條件致病菌，是醫(yī)院感染致病菌，比較少見。最初勒米諾菌屬從人類糞和尿中分離出，近年來由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，各種侵襲性操作增加，導(dǎo)致感染部位多樣化，痰和血標(biāo)本中也陸續(xù)分離到。本院近年分別從患者痰液和尿液中檢出勒米諾菌屬，報道如下：

1 病例資料

例1 患者女，64歲，退休工人，高血壓病病史10年，糖尿病病史6年。本次因“突發(fā)頭痛，嘔吐2h，意識不清1h”于2009年1月14日收入我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。入院查體;體溫不升，P 90次/min，R 22次/min，BP 174/103mmHg，深昏迷，格拉斯哥(GCS)評分3分(無言語+無睜眼+疼痛刺激肢體無任何反應(yīng))。雙瞳孔等大等圓，約0.20cm，對光反應(yīng)消失，頸項強(qiáng)直，氣管居中，氣管插管，雙肺未聞及干濕性啰音，HR 90次/min，律齊，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，四肢肌張力增高，四肢肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陰性。急診頭顱CT提示：小腦蚓部血腫潰入腦室，四腦室積血，量約20ml。2009年1月14日血常規(guī)示：白細(xì)胞19.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.897，血小板227×109/L。入院診斷：小腦蚓部血腫潰入腦室、高血壓病3級極高危險組、2型糖尿病、急性呼吸衰竭。入院后，急診行小腦血腫清除術(shù)，術(shù)后神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，并留置硬膜外負(fù)壓引流管一條?；豂CU予以機(jī)械通氣，止血，給制酸藥與胃黏膜保護(hù)藥，甘露醇針降顱內(nèi)壓減輕腦水腫，烏拉地爾(壓寧定)針控制血壓，胰島素針控制血糖，頭孢曲松針2.0g(每日1次)靜脈滴注抗感染治療，同時給清除氧自由基、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等。于1月15日始患者即出現(xiàn)高熱，1月18日體溫最高時已經(jīng)超過39.0℃，多次化驗血常規(guī)均提示白細(xì)胞大于10.0×109/L。改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)2.0g(每12h 1次)靜脈滴注抗感染，體溫降到38.3℃以下。1月19日頭顱CT復(fù)查提示小腦血腫術(shù)后改變。雙側(cè)側(cè)腦室及第4腦室積血。雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)小梗死灶。予以拔除硬膜外負(fù)壓引流管。胸部CT提示:右下肺感染，右側(cè)胸腔少量積液。1月19日痰培養(yǎng)報告為嗜麥芽窄食假單胞菌(+)，對頭孢他啶及磺胺甲惡唑(SMZ)敏感。因患者體溫好轉(zhuǎn)未更改抗生素。1月21日痰培養(yǎng)報告為鮑曼/溶血不動桿菌生長(++)，對舒普深敏感，血常規(guī)提示白細(xì)胞降到10.0×109/L以下，繼續(xù)使用舒普深抗感染治療?；颊咦灾骱粑恢陛^弱，于1月23日行氣管切開。1月25日患者再次出現(xiàn)高熱，體溫39.2℃，血白細(xì)胞13.3×109/L。1月26日停用舒普深針，改用頭孢他啶針3.0g(每12h 1次)靜脈滴注。1月28日患者體溫逐漸下降到38.0℃以下，白細(xì)胞下降到10.0×109/L以下。1月25日送檢痰培養(yǎng)于1月30日報告為勒米諾菌屬感染，對頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、SMZ敏感。繼續(xù)使用頭孢他啶針治療。2月1日送檢痰培養(yǎng)，結(jié)果為鮑曼/溶血不動桿菌生長。因患者自主呼吸一直較弱，不能脫離呼吸機(jī)，2月2日家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

例2 患者女，70歲，2008年7月10日因“突發(fā)神志不清1.5h”入院。入院查體：體溫不升，R 20次/min，P 56次/min，BP 180/99mmHg，神志淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，約0.25cm，對光反應(yīng)靈敏，氣管居中，雙肺未聞及干濕性啰音，心率56次/min，律齊，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，四肢肌張力無亢減，四肢肌力檢查不合作，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。急診頭顱CT提示：未見異常。2008年7月11日頭顱MRI提示左側(cè)島葉梗死?；颊呷朐汉笥枰愿纳颇X循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕腦水腫、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等一系列搶救治療。7月11日患者神志轉(zhuǎn)清，但右側(cè)肢體偏癱，于2008年8月1日轉(zhuǎn)入康復(fù)科康復(fù)治療，未再用抗生素，留置導(dǎo)尿管。9月21日送檢尿培養(yǎng)出勒米諾菌屬，但期間體溫、肝腎功能、白細(xì)胞均正常；故未用抗生素，只給八正合劑利尿通淋治療，9月27日復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

以上2例均為腦血管意外患者，1例痰培養(yǎng)出勒米諾菌屬，另1例尿中檢出勒米諾菌屬。兩患者住院時間均較長。例1具有以下臨床特點(diǎn)：①患者為老年女性，有“高血壓病，糖尿病”基礎(chǔ)疾病，本次急性發(fā)作“腦出血”入院，起病急，病情重，且急診行開顱手術(shù)，全身抵抗力下降。②患者一直神志不清，初為氣管插管，后氣管切開，一直建立人工氣道，并有深靜脈置管及留置導(dǎo)尿管。③長期使用廣譜抗生素?；颊唧w溫下降后復(fù)升，且化驗血白細(xì)胞升高，應(yīng)用有效抗生素頭孢他啶后體溫好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞下降，應(yīng)考慮痰中培養(yǎng)出的勒米諾屬為致病菌。例2住院康復(fù)期間一直留置導(dǎo)尿，未長期使用廣譜抗生素，尿中雖培養(yǎng)出勒米諾菌屬，但患者無任何癥狀，檢驗指標(biāo)也正常，考慮為非致病菌可能性大，可不必使用抗生素治療，但必須嚴(yán)密監(jiān)測。

綜上，我們認(rèn)為院內(nèi)感染是否選用有效抗生素應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、感染部位以及是否合并有明顯臨床癥狀，權(quán)衡利弊后使用，以減少耐藥菌產(chǎn)生。