謝天紅 姜松伍 邱志武 (浙江江山市婦幼保健院 324100)

嵌頓性閉孔疝是一種以腸梗阻為主要表現(xiàn)的臨床罕見(jiàn)急腹癥，缺乏特征性的臨床癥狀和體征，易導(dǎo)致誤診誤治[1]?；仡櫡治?004年1月至2010年8月我院外科收治的5例嵌頓性閉孔疝的診斷及治療經(jīng)過(guò)，報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 5例中，男1例，女4例；年齡68～82歲，平均74歲；1例既往有腹部手術(shù)史，4例女性患者均有多孕多產(chǎn)生育史(最多孕7產(chǎn)7，最少孕3產(chǎn)3)。發(fā)病至確診時(shí)間為1～4天。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例患者全部有腸梗阻的臨床表現(xiàn)。持續(xù)性腹痛并陣發(fā)性加劇5例，腹脹并嘔吐4例，發(fā)熱4例，肛門(mén)停止排氣排便3例，患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)疼痛及麻木1例，腹膜刺激征2例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組病例均行腹部X線平片、B超及CT檢查。平片均提示多個(gè)氣液平面呈腸梗阻征象。B超探查有2例提示腸管從盆腔向股部突出。5例行全腹CT掃描，其中3例給予靜脈注射造影劑增強(qiáng)掃描，2例給予平掃，4例可顯示閉孔腫塊。

1.4 術(shù)前診斷 腫瘤性腸梗阻1例，既往有闌尾炎手術(shù)史的1例診斷為粘連性腸梗阻，術(shù)前診斷為嵌頓性閉孔疝3例。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 5例全部行手術(shù)治療,術(shù)中均確診為嵌頓性閉孔疝，其中Richter疝2例。4例發(fā)生嵌頓小腸壞死，3例行壞死小腸段切除腸吻合術(shù)，1例因病情危重，壞死腸段切除后行造瘺術(shù)；1例對(duì)嵌頓腸管進(jìn)行松解熱敷后，腸管恢復(fù)生機(jī)。術(shù)中均在閉孔處給予疝環(huán)腹膜單純內(nèi)荷包縫合修補(bǔ)缺損。死亡1例；存活4例，隨訪時(shí)間為3～5年，無(wú)疝復(fù)發(fā)。

2 討論

閉孔疝臨床較為罕見(jiàn)，癥狀隱匿，多在發(fā)生嵌頓后才能被發(fā)現(xiàn)，一旦嵌頓，腸壞死率極高。提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及早診斷和手術(shù)是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。

閉孔疝的誤診率較高，仔細(xì)詢問(wèn)病史、反復(fù)體檢、進(jìn)行必要的輔助檢查是早期診斷的基礎(chǔ)。有下列臨床癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮有嵌頓性閉孔疝的可能。①臨床上出現(xiàn)典型或不典型的，完全或不完全的機(jī)械性小腸梗阻的癥狀和體征，尤其是老年消瘦患者、多產(chǎn)婦女出現(xiàn)不明原因的腸梗阻時(shí)應(yīng)考慮到嵌頓性閉孔疝的可能。②howship-romberg(h-r)征:即大腿內(nèi)側(cè)刺裂痛，是閉孔疝所特有的癥狀，當(dāng)閉孔神經(jīng)受到疝內(nèi)容物壓迫時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)從腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)放散到膝部等處的疼痛或異常感覺(jué)。當(dāng)腹部用力、伸腿或旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)時(shí)，閉孔神經(jīng)受壓加重致使癥狀加劇?；颊咄∏y位以減輕閉孔神經(jīng)受壓的程度。典型的h-r征者并不多見(jiàn)，本組有1例，故在采集病史時(shí)應(yīng)加倍關(guān)注。③盆腔體征：嵌頓性閉孔疝，通過(guò)直腸或陰道進(jìn)行盆腔指檢時(shí)，有時(shí)可在患側(cè)盆腔前壁捫及嵌頓的疝塊并有壓痛。本組均作了直腸指檢，2例于右側(cè)盆腔有明顯觸痛但未觸及包塊。④腹部影像學(xué)檢查:閉孔疝嵌頓發(fā)生腸梗阻時(shí)，腹部X線平片常有腸充氣及多個(gè)液平面等小腸梗阻征象，本組5例均有此征象。B超對(duì)診斷亦有價(jià)值，常提示腸管從盆腔向股部突出。全腹CT掃描是診斷嵌頓性閉孔疝快捷有效的手段。CT掃描顯示的間接征象為腸管擴(kuò)張、積液、積氣及氣液平面，直接征象為在閉孔外肌上下束間、閉孔外肌和恥骨肌之間或閉孔內(nèi)外肌之間見(jiàn)到疝囊，疝內(nèi)容可為下腹部器官，包括小腸、結(jié)腸、膀胱、卵巢及輸卵管，但以小腸最為多見(jiàn)[2]。本組5例中，4例有較典型的閉孔疝CT表現(xiàn)，包括間接的小腸梗阻征象及直接的嵌頓疝影像。值得注意的是，閉孔疝作為急癥，往往行急診CT檢查，由于CT影像未能在影像科室內(nèi)進(jìn)行集體閱片，而是由當(dāng)班醫(yī)生單獨(dú)閱片，易產(chǎn)生漏診。提示，臨床醫(yī)生盡量親自閱讀CT影像，以防漏診。

手術(shù)是嵌頓性閉孔疝唯一的治療方法，及時(shí)診斷和手術(shù)是取得良好預(yù)后的先決條件。本組中3例術(shù)前擬診為嵌頓性閉孔疝，予急診手術(shù)，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管已壞死，1例對(duì)嵌頓腸管進(jìn)行松解熱敷后，腸管恢復(fù)生機(jī)；1例術(shù)前誤診為腫瘤性腸梗阻，入院第3天手術(shù)，術(shù)中明確為嵌頓性閉孔疝，腸管也已壞死；1例(既往有闌尾炎手術(shù)史)誤診為粘連性腸梗阻，先保守治療，但癥狀加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，急診手術(shù)切除壞死腸管并回腸造瘺，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭死亡。由于局部有炎癥水腫等，我們未采用常規(guī)的疝修補(bǔ)術(shù)，而取更為簡(jiǎn)便的手術(shù)方式，即閉孔處腹膜荷包縫合修補(bǔ)缺損，1例因手術(shù)后死亡未能隨訪；其余4例均獲隨訪，未見(jiàn)疝復(fù)發(fā)。另外，術(shù)中應(yīng)注意勿損傷位于閉孔管外后方的閉孔神經(jīng)及血管，修補(bǔ)時(shí)也不宜過(guò)緊，以免閉孔神經(jīng)及血管受壓；探查對(duì)側(cè)閉孔，以防遺漏。

[1] 李國(guó)強(qiáng), 邢春根, 紀(jì)建松. 閉孔疝的診斷和治療[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,24(1):106-107.

[2] 何紹強(qiáng),曹登攀.閉孔疝CT 診斷(附9例報(bào)告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17（2）:184-186.