羅仲林 (廣西百色市右江區(qū)龍景街道衛(wèi)生院 533005)

考古學(xué)家在公元前四五千年的埃及木乃伊中先后發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石和腎結(jié)石。我國從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始即不斷有此病的記載，稱為石淋或砂淋。結(jié)石的發(fā)生率很高，各國各地發(fā)病率不同。我國1977年和1983年兩次全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿石癥患者在省、市、自治區(qū)級以上醫(yī)院平均占泌尿外科住院患者的26%，但南北差別較大，南部諸省結(jié)石患者占30%以上，北方諸省則在11%以下[1]。有學(xué)者認為[2]，泌尿系結(jié)石作為一種全球性的疾病，其人群發(fā)病率為1%～5%，治療后易復(fù)發(fā)，10年復(fù)發(fā)率高達50%。外科治療雖已取得巨大進展，但其發(fā)生率和復(fù)發(fā)率仍居高不下。筆者就近年來有關(guān)泌尿系結(jié)石形成的文獻作一綜述。

一、病因

泌尿系結(jié)石疾病發(fā)生的原因復(fù)雜，與自然環(huán)境、生活方式、社會環(huán)境、遺傳等因素均有相關(guān)性[3]。

1 社會、自然、生物因素

包括年齡、性別、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結(jié)石好發(fā)于20～50歲，男性多于女性[4]，原因是雄激素可致尿中草酸鹽分泌增加，血草酸鹽濃縮，并使腎內(nèi)草酸鹽晶體沉積[5]。男性發(fā)病年齡高峰為35歲，女性有兩個高峰，分別為30歲及55歲。在二次世界大戰(zhàn)時，上尿路結(jié)石發(fā)病率降低，而其間隙期及近四十年來發(fā)生率大大提高，提示發(fā)生率與經(jīng)濟收入、飲食結(jié)構(gòu)變化有關(guān)[6]。實驗證明，飲食中動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使上尿路結(jié)石形成。大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。高溫環(huán)境及活動減少等也是影響因素，職業(yè)、氣候等不是單一的決定因素。姜寧等[7]認為，職業(yè)、文化程度與尿石癥的關(guān)系可能是綜合了人群的工作情況、膳食生活水平、經(jīng)濟狀況、自我保健意識等諸多因素的結(jié)果。Indridason等[8]報道，腎結(jié)石有家族易感性。Tessier等[9]指出，這是基于獨立的膳食因素致尿鈣排泄增加而引起。但最新研究表明，具有家族史的腎結(jié)石患者比健康人群排泄更多的Tamm-Horsfall蛋白，從而增加草酸鈣結(jié)晶的聚集，促進結(jié)石形成[10]。

2 尿液因素

2.1 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多 長期臥床、甲狀旁腺功能亢進、特發(fā)性高尿鈣癥，以及其他代謝異常和腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風(fēng)、慢性腹瀉及服用噻嗪類利尿藥者，使尿酸排出量增加。內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。2型糖尿病患者由于胰島素抵抗并導(dǎo)致腎處理氨的缺陷，使尿pH降低。胰島素可刺激腎小管內(nèi)氨的合成及鈉-氫交換，并調(diào)節(jié)尿銨的排泄。代償性高胰島素血癥可引起尿鈣排泄增加，導(dǎo)致尿石癥。Meydan等[11]報道，糖尿病患者中尿石癥的比例為21%，而在非糖尿病患者中僅為8%。

2.2 尿pH減低 尿pH低、尿量少、高尿酸與尿酸結(jié)石的形成有關(guān)[12]，其中最重要的是尿pH減低。

2.3 尿量減少 當(dāng)尿量小于1L/d時會明顯增加生石鈣鹽的成核，而且減少枸櫞酸的排泄和降低Tamm-Horsfall蛋白抑制結(jié)石形成的活性，促進結(jié)石的形成[13]。

2.4 尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少 如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性黏多糖、某些微量元素等。尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)的存在是形成結(jié)石的主要因素[14]。

3 解剖結(jié)構(gòu)異常

如尿路梗阻，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。

4 尿路感染

尿路感染是促進腎結(jié)石形成的重要危險因素。細菌可以形成結(jié)石核心，某些細菌如變形桿菌可產(chǎn)生一種尿素酶，分解尿素，升高尿pH，使磷酸鎂胺、磷灰石和尿酸氫銨等達到過飽和而析出，形成結(jié)石[15]。

5 某些藥物的影響

藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%[16]。藥物誘發(fā)結(jié)石形成的原因有兩類：一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括鈣劑、維生素D、維生素C、乙酰唑胺等，這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致其他成分結(jié)石的形成。張保等[17]用偏光顯微鏡研究了不同劑量維生素E和維生素C對大鼠腎結(jié)石模型體內(nèi)活性氧及成石的影響，表明大劑量維生素C有利于腎結(jié)晶的沉積。另一類為溶解度低的藥物，在尿液濃縮時析出形成結(jié)石，藥物本身就是結(jié)石成分，包括磺胺類藥物、氨苯蝶啶、茚地那韋等。特別是近年來用于治療艾滋病的藥物，如Indinavir和Ritonavir。Reiter等[18]報道，Indinavir 800mg，每日3次口服，治療第1年即使保證至少2000ml/d的飲水量，其誘發(fā)腎結(jié)石的比率仍達12.4%。

6 肥胖

近年來，西方國家特別是男性肥胖及超重者中，尿石癥的發(fā)生率明顯升高[19]。Calvert等[19]認為，肥胖與尿石癥的關(guān)系可能的病理生理機制包括碳水化合物引起的鈣尿、肥胖患者增加嘌呤攝入、胰島素抵抗對腎氨代謝和尿pH的影響、痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)病增加，以及腎電解質(zhì)轉(zhuǎn)運方面未知的其他異常。

二、形成機制

泌尿系結(jié)石形成機制，至今尚未徹底闡明。有學(xué)者[2]認為，泌尿系結(jié)石形成是基于結(jié)石的兩大主要成分晶體和基質(zhì)的熱動力學(xué)過程。其形成過程較復(fù)雜，簡要過程為飽和→過飽和→成核→結(jié)晶生長→結(jié)晶聚集→結(jié)晶停留→結(jié)石形成。尿液中結(jié)石形成抑制蛋白減少及其受體下調(diào)參與結(jié)石的形成。正常尿液中草酸鈣濃度較其溶解度高4倍，當(dāng)尿液過飽和高于溶解度7～10倍時才會發(fā)生沉淀現(xiàn)象，這表明尿中結(jié)石抑制物發(fā)揮了作用。泌尿系結(jié)石患者尿中抑制物活性低，并不表明其尿液中缺乏所有的抑制物，可能僅缺乏其中的一種或幾種。

Randal認為凡造成腎內(nèi)局部鈣化性病損者，鈣化斑塊便是尿結(jié)石形成的基礎(chǔ)，可先在鈣化斑塊上形成微結(jié)石，以后增大成尿結(jié)石[20]，也可以是鈣化斑塊脫落后成為尿結(jié)石形成的核心。近年來，研究還發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石形成的3個因素是尿流動力學(xué)改變、尿路上皮損傷及尿液過飽和或抑制物減少。最新研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞趨化蛋白21介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟，在非感染性結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用[2]。

三、結(jié)語與展望

目前，泌尿系結(jié)石的病因及形成機制，尚未徹底明了，其發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較高。一方面，我們應(yīng)重視結(jié)石的防治工作，充分利用現(xiàn)有的研究成果，降低結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率；另一方面，加強對結(jié)石發(fā)病機制的研究，探索更有效的防治方法。

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