俞葉山 張建宇 ( 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 35; 杭州市蕭山醫(yī)院)

以胸腹傷為主的多發(fā)傷一般創(chuàng)傷較重，病情進(jìn)展迅速，若未能及時(shí)有效處理，可很快導(dǎo)致患者死亡。筆者對(duì)本院1999年以來(lái)收治的97例以胸腹傷為主的多發(fā)傷住院患者，就其院內(nèi)救治進(jìn)行回顧性分析與討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 97例中男81例，女16例；年齡13～61歲，平均31歲；傷后早期(＜24h)就診84例(86.6%)。致傷原因：車(chē)禍65例(67.0%)，墜落傷13例(13.4%)，擠壓傷10例(10.3%)，刀刺傷9例(9.3%)。

1.2 損傷類(lèi)型 閉合性損傷83例(85.6%)，穿透性損傷14例(14.4%);合并膈肌破裂17例(17.5%)。胸部損傷：肋骨骨折92例(94.8%)，其中2根以上肋骨骨折85例(92.4%，85/92)，合并胸骨骨折4例(4.3%，4/92);血?dú)庑?6例(93.5%)，其中雙側(cè)血?dú)庑?1例(12.8%，11/86)，張力性氣胸18例(20.9%，18/86);肺裂傷28例(28.9%);肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺13例(13.4%);支氣管破裂3例、心臟損傷各3例(各3.1%);食管破裂、創(chuàng)傷性窒息各l例(各1.0%)。腹部損傷：脾損傷49例(50.5%)，肝損傷32例(33.0%)，小腸損傷14例(14.4%)，胃損傷10例(10.3%)，腹膜后血腫9例(9.3%)，腎挫傷8例(8.2%)，十二指腸損傷、大腸損傷各4例(各4.1%)，胰損傷2例(2.1%)，膀胱破裂1例(1.0%)。合并有兩種及以上臟器損傷34例(35.1%);合并其他傷43例(44.3%)，其中骨盆、四肢、脊柱骨折38例(88.4%，38/43)，頜面部損傷13例(30.2%，13/43)，顱腦損傷11例(25.6%，11/43)。

1.3 臨床表現(xiàn) 就診時(shí)昏迷7例(7.2%)，休克59例(60.8%)，口唇發(fā)紺83例(85.6%)。所有病例均有胸或腹痛，呼吸困難83例(85.6%)，腹肌緊張、壓痛及反跳痛74例(76.3%)，皮下或縱隔氣腫49例(50.5%)，咯血或血痰46例(47.4%)，嘔吐41例(42.3%)，反常呼吸13例(13.4%)。

1.4 救治及結(jié)果 傷員被送來(lái)急診室后，迅速建立2～3條靜脈通道，快速擴(kuò)容抗休克，保持呼吸道通暢，充分吸氧，糾正呼吸循環(huán)功能紊亂。一旦明確有血?dú)庑兀⒓丛诖策呅行厍婚]式引流，對(duì)于有反常呼吸、呼吸功能不穩(wěn)定及昏迷者，行氣管插管機(jī)械通氣。同時(shí)根據(jù)傷情爭(zhēng)分奪秒做必要的床邊檢查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、床邊B超、床邊攝X線片、抽血化驗(yàn)及配血等。盡量減少搬動(dòng)，對(duì)于傷情復(fù)雜需行CT等特殊檢查者，待一般情況稍穩(wěn)定后，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送進(jìn)行檢查。一旦明確需要手術(shù)者，做簡(jiǎn)要的術(shù)前準(zhǔn)備，直接送手術(shù)室，全麻后快速進(jìn)行手術(shù)。本組經(jīng)胸、腹兩切口入路14例(14.4%);單純經(jīng)胸手術(shù)8例(8.2%);胸腔鏡手術(shù)15例(15.5%);單純經(jīng)腹手術(shù)60例(61.9%)，其中55例進(jìn)腹前已行胸腔閉式引流；5例(5.2%)同臺(tái)施行了顱腦手術(shù)。對(duì)于骨盆、四肢骨折者，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。結(jié)果：治愈92例(94.8%);死亡5例(5.2%)，其中死于嚴(yán)重顱腦損傷、心臟穿透?jìng)?例，死于多發(fā)傷1例。

2 討論

2.1 院內(nèi)急救處理 以胸腹傷為主的多發(fā)傷常引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，所以在保持患者呼吸道通暢的前提下首先要積極抗休克處理，充分吸氧，糾正胸腔的生理紊亂。對(duì)于合并顱腦損傷者，要正確處理抗休克與降顱壓的矛盾[1]，否則會(huì)加重腦水腫，并有形成腦疝的危險(xiǎn)。對(duì)于胸腹腔活動(dòng)性大出血者，盡快手術(shù)止血是糾正休克的唯一有效措施，切勿因輔助檢查而貽誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)于呼吸功能不穩(wěn)定及昏迷者，行氣管插管機(jī)械通氣，但要特別注意：若有血?dú)庑卮嬖跁r(shí)，行機(jī)械通氣之前一定要先行胸腔閉式引流，以免引起或加重張力性氣胸，導(dǎo)致死亡。

2.2 注意避免漏診 嚴(yán)重多發(fā)傷常因開(kāi)放傷與閉合傷同時(shí)存在、明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存，且大多數(shù)患者傷勢(shì)危重不能自訴傷情，容易發(fā)生漏誤診。因此，避免漏誤診是挽救患者生命及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于上腹部損傷出現(xiàn)胸部癥狀或下胸部損傷出現(xiàn)腹部癥狀者，首先要想到胸、腹損傷同時(shí)存在的可能。本組下胸部損傷49例中同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器傷者有36例，占73.5%。胸腹聯(lián)合傷的誤、漏診率較高，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)12%～66%[2]。即使手術(shù)探查，由于探查不全面而引起漏診者屢有發(fā)生，所以開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)時(shí)要常規(guī)探查膈肌，胸腔鏡的應(yīng)用可有效避免對(duì)膈肌裂傷的漏診[3]。本組胸腹聯(lián)合傷17例中有4例漏診，其中2例行剖腹探查時(shí)沒(méi)有檢查膈肌而漏診，另2例在延期行胸腔鏡下凝固性血胸清除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.3 影像學(xué)檢查對(duì)診斷的意義 X線檢查對(duì)于胸部損傷和胸腹聯(lián)合傷的診斷具有較大意義。75%的膈肌破裂者胸部X線檢查有異常，但對(duì)于腹部損傷的診斷價(jià)值并不大。B超檢查對(duì)于腹部損傷的診斷及判斷胸腔和心包內(nèi)積液具有較大意義。所以，對(duì)于多發(fā)傷患者，應(yīng)將床邊X線及B超檢查作為常規(guī)，再結(jié)合癥狀、體征、胸腹腔診斷性穿刺等綜合判斷，大部分能快速做出診斷而又可以減少搬動(dòng)。近年來(lái)，應(yīng)用螺旋CT對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行胸腹聯(lián)合掃描[4]，對(duì)合并顱腦損傷者也可一次完成掃描，減少了搬動(dòng)患者的次數(shù)，短時(shí)間內(nèi)可明確診斷，為搶救贏得必要的時(shí)間，也為制定手術(shù)方案提供了較為完整的資料。

2.4 胸腹腔穿刺對(duì)診斷的意義 胸腔穿刺是診斷血?dú)庑睾?jiǎn)便而有效的措施，尤其是張力性氣胸，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，緊急胸腔穿刺既可明確診斷，又是有效而簡(jiǎn)便的搶救措施，此時(shí)切不可單純依賴(lài)X線檢查來(lái)確診。本組86例血?dú)庑鼗颊咝厍淮┐叹?yáng)性。腹腔穿刺是診斷腹部創(chuàng)傷簡(jiǎn)便、可靠的手段，文獻(xiàn)報(bào)道其陽(yáng)性率在80%以上[5]。但腹腔穿刺只有在陽(yáng)性時(shí)有意義，因其診斷的準(zhǔn)確性與腹腔內(nèi)液體的數(shù)量密切相關(guān)，重復(fù)穿刺或行腹腔灌洗，可提高陽(yáng)性診斷率。本組有63例做了腹腔穿刺，陽(yáng)性51例，陽(yáng)性率81.0%。

2.5 手術(shù)處理的原則 及時(shí)有效的手術(shù)處理是救治成功的主要措施。手術(shù)要優(yōu)先解決危及生命的損傷，在及早明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)傷情輕重及對(duì)生命的危急程度迅速制定手術(shù)方案。如廣泛的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，若同時(shí)伴有胸腹腔大量出血，則顱腦與胸腹腔手術(shù)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。

2.5.1 胸腹部合并傷與聯(lián)合傷的處理原則 我們遵循胸部傷重腹部傷輕者先開(kāi)胸，腹部傷重胸傷輕者，先放置胸腔閉式引流后再開(kāi)腹手術(shù)的原則，如果胸部傷和腹部傷均嚴(yán)重，則分別開(kāi)胸、開(kāi)腹，盡量不做胸腹聯(lián)合切口。對(duì)于胸部損傷，多數(shù)經(jīng)胸腔閉式引流等保守治療后出血自然停止，需要剖胸手術(shù)者僅占20%左右[6]。所以，對(duì)于胸腹聯(lián)合傷或合并傷者，早期手術(shù)指征應(yīng)“嚴(yán)胸寬腹”，首先考慮經(jīng)腹部入路，這樣可避免遺漏重要臟器的損傷。

2.5.2 下胸部或上腹部損傷的處理原則 經(jīng)胸入路手術(shù)，盡量取低位肋間進(jìn)胸，充分顯露膈肌，見(jiàn)有膈肌傷口溢血時(shí)，應(yīng)高度警惕有無(wú)來(lái)自腹腔的出血，如有必要應(yīng)再同時(shí)開(kāi)腹處理，不要通過(guò)破裂膈肌探查腹腔。經(jīng)腹入路手術(shù)時(shí)，規(guī)范而有步驟地全面探查是避免漏診的最直接措施，最好采用上腹正中切口向上延長(zhǎng)超過(guò)劍突，必要時(shí)切除劍突，根據(jù)腹腔損傷的范圍到臍上或臍下、向左或向右延長(zhǎng)，對(duì)腹腔內(nèi)所有臟器及雙側(cè)膈肌暴露要充分，而且一旦發(fā)現(xiàn)膈肌有破裂，也很容易進(jìn)行修補(bǔ)。

[1] 陳靜.重型顱腦外傷合并胸腹傷的觀察難點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(13）:2352.

[2] 陳維庭.胸腹聯(lián)合傷診治特點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19 (7):389.

[3] 覃洪斌，韋舸.胸腔鏡輔助小切口診治胸腹聯(lián)合傷47例[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21(2）:74.

[4] 賀成，廖治河，強(qiáng)金偉. 螺旋CT胸腹聯(lián)合掃描在急性創(chuàng)傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2003，10(10）:491-492.

[5] 劉海燕，馮向陽(yáng)，陳健民.腹部創(chuàng)傷155例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(7）:412-413.

[6] 鐘鐵夫，高宏，孫鐵偉.胸部損傷550例診治分析[J].航空航天醫(yī)藥，2000，11(4）:207-209.