樊守羅 呂 航 (吉林輝南縣第二人民醫(yī)院 135102)

1 病歷資料

患者，女性，36歲。因車禍后鐮刀刺傷腹部1h急診入院。經(jīng)系統(tǒng)查體、結(jié)合病史及輔助檢查明確診斷為腹部開放性損傷，腹腔內(nèi)出血，彌漫性腹膜炎，腹腔金屬異物，失血性休克。在積極搶救休克的同時(shí)行術(shù)前準(zhǔn)備，急診全麻插管下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約2500ml，并有大量胃及腸內(nèi)容物遍布腹腔，腹腔污染較嚴(yán)重，胃大彎傷口長(zhǎng)約12cm全層裂開，橫結(jié)腸中部至脾曲對(duì)系膜緣側(cè)見3處斜行傷口，依次長(zhǎng)約4.0cm、3.0cm、3.0cm，均全層裂開，傷口間距依次為6.0cm、5.0cm，脾下極臟面被膜兩處裂傷。給予頭孢吡肟3.0g靜脈注射，將胃腸損傷處夾閉，吸凈腹腔積血及污物。胃、脾損傷修補(bǔ)完畢，給予橫結(jié)腸損傷徹底清創(chuàng)并修剪邊緣，橫行全層縫合傷口外加漿肌層縫合，修補(bǔ)完畢查修補(bǔ)處血運(yùn)良好無水腫。準(zhǔn)備行盲腸造口術(shù)，與盲腸壁沿結(jié)腸帶切開約1.0cm，吸凈盲腸內(nèi)容物，置入心包引流管1枚，縫合切口，漿肌層雙荷包內(nèi)翻縫合包埋造瘺管，并于右下腹壁另戳口引出，將造瘺管周圍的盲腸壁漿肌層與側(cè)腹膜縫合固定數(shù)針，確保無張力。用大量溫鹽水沖洗腹腔至水清，甲硝唑液沖洗，于胃、橫結(jié)腸修補(bǔ)處附近及盆腔各置入1枚膠管引流，分別自腹壁另戳口引出，關(guān)腹術(shù)畢。術(shù)中診斷：胃破裂，橫結(jié)腸多處破裂，脾被膜破裂，腹腔金屬異物，彌漫性腹膜炎，失血性休克。術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，及時(shí)糾正低蛋白血癥，予慶大霉素鹽水8萬U，每日兩次沖洗盲腸造瘺管，以防堵塞。術(shù)后第4天沿造瘺管壁流出少許糞水，濕透敷料，持續(xù)3天后停止。術(shù)后第5天排氣排便，術(shù)后2周開始進(jìn)食。術(shù)后3周拔除造瘺管，未見腸內(nèi)容物流出，說明盲腸造瘺口已完全愈合?；颊?個(gè)月后痊愈出院。

2 討論

左半結(jié)腸損傷多主張行結(jié)腸造瘺術(shù)，3個(gè)月后視病情二次手術(shù)閉瘺，而不主張行腸修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)樾扪a(bǔ)后很可能發(fā)生腸瘺，造成不良后果：一是腹腔受到再次污染，危及生命；二是腹腔污染及炎癥不能局限，引流管不起作用，需二次手術(shù)。但二次手術(shù)會(huì)給患者帶來更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，漫長(zhǎng)的治療過程也給其身心造成極大的痛苦。

通過以上腸修補(bǔ)手術(shù)成功的病例可以看出，即使腹腔污染嚴(yán)重，左半結(jié)腸損傷也是可以一期修復(fù)的。筆者體會(huì):①術(shù)中有效抗生素的及時(shí)應(yīng)用，降低了細(xì)菌感染給組織器官造成的破壞。②腹腔內(nèi)污染物的及時(shí)清理，降低了腹腔感染的幾率。③結(jié)腸破口的合理清創(chuàng)和修剪，清除失活的組織，以保證修補(bǔ)處的愈合。④盲腸造口術(shù)的選擇是必需的，清除盲腸內(nèi)容物、嚴(yán)密操作造口術(shù)、合理固定腸壁與側(cè)腹壁，都是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。盲腸造口術(shù)的成功與否，直接影響到結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)的成敗。⑤術(shù)畢用大量溫鹽水沖洗腹腔至水清為止，再用甲硝唑液沖洗很重要，這樣可不留死角，徹底清除污染源，從根本上減輕大腸桿菌等細(xì)菌毒素在腹腔內(nèi)所造成的感染，保證了修補(bǔ)處的愈合。⑥術(shù)后給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，注意低蛋白血癥的發(fā)生，并及時(shí)糾正。⑦盲腸造瘺管的拔出時(shí)間不宜過早，3周左右較為合適，過早會(huì)影響修補(bǔ)處的愈合，導(dǎo)致腸瘺；此外，過早拔管竇道沒有形成，腸內(nèi)容物會(huì)流入腹腔致腹膜炎，需再次手術(shù)。⑧保證腸修補(bǔ)處的組織邊緣血運(yùn)良好無水腫，否則很難愈合。⑨進(jìn)食宜晚不宜早，即使排氣很好也不要過早進(jìn)食，以術(shù)后10～14d進(jìn)食為宜，因進(jìn)食后腸內(nèi)容物開始增加，產(chǎn)氣也會(huì)增多，一旦腸修補(bǔ)處愈合不良很可能發(fā)生腸瘺。筆者曾遇到1例直腸癌患者，于術(shù)后第9天發(fā)生腸瘺。

以上是筆者工作中的切身體會(huì)，想方設(shè)法減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，是我們每個(gè)醫(yī)生的責(zé)任。此例手術(shù)雖冒了很大風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果是成功的。通過總結(jié)此類病例成功的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)具體情況改善傳統(tǒng)手術(shù)的做法，可以解除結(jié)腸造瘺術(shù)后及二次閉瘺手術(shù)給患者造成的痛苦。