王建國(guó) (河南光山縣人民醫(yī)院 465450)

2006-2011年，我院對(duì)術(shù)中難以切除的原發(fā)性肝癌15例行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎并插管治療、免疫治療及中藥輔助治療等綜合措施，效果滿意，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例均于術(shù)中活檢確診，其中男12例，女3例；年齡31～56歲。術(shù)前體檢：均無(wú)黃疸、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；B超檢查：腫瘤直徑＞8cm 6例，5～8cm 9例，門靜脈均未發(fā)現(xiàn)癌栓；AFP(放免法)＞1000μg/ml 4例，≤1000μg/ml 11例。術(shù)中癌腫定位：Ⅷ段5例，Ⅳ段與Ⅷ段交界處4例，左右肝各3例。

1.2 綜合治療 ①肝固有動(dòng)脈結(jié)扎及插管：剖腹證實(shí)肝癌不能切除后，切除膽囊，充分顯露第一肝門，切開肝十二指腸韌帶，分離出肝固有動(dòng)脈，用4號(hào)絲線雙重結(jié)扎，在結(jié)扎線遠(yuǎn)端縱向切開肝固有動(dòng)脈，在小鉤引導(dǎo)下插入充滿肝素稀釋液的導(dǎo)管并固定。②肝動(dòng)脈插管化療藥物灌注：術(shù)中注入5-氟尿嘧啶(5-Fu)750mg、絲裂霉素C(MMC) 10mg。術(shù)后第7天開始每周灌注藥物2次，周一5-Fu(500～750mg)，周四MMC(6～8mg)，共3周，休息10d后改每周灌注1次，兩種藥交替使用，劑量同上，達(dá)3次后仍休息10d，以后重復(fù)。③免疫及中藥治療：術(shù)后干擾素300萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周2次，連用4周?；熤谢蚧熜菹r(shí)適當(dāng)應(yīng)用護(hù)肝及升白細(xì)胞的中藥。④插管拔除：導(dǎo)管阻塞后，終止插管化療，拆除導(dǎo)管縫線，分兩次拔除導(dǎo)管。

1.3 結(jié)果 ①腫瘤體積變化：以腫瘤兩個(gè)最大徑的乘積為體積。術(shù)后3個(gè)月體積縮小＞50% 4例，術(shù)后5個(gè)月體積縮?。?0% 6例，體積縮?。?0% 5例；中位體積縮小55%。②AFP變化：15例AFP均有不同程度的降低，其中術(shù)后5～7個(gè)月AFP轉(zhuǎn)陰6例，AFP值降低＜50% 4例，降低＞50% 5例；AFP值降低后維持12個(gè)月以上5例，維持8～10個(gè)月10例。④療效：15例中生存期滿1年共14例，其中8例2年內(nèi)死亡；1例生存期不足1年。7例獲二期切除，其中5例生存期滿3年。③副反應(yīng)：惡心、食欲減退12例，伴嘔吐5例；白細(xì)胞＜4×109/L 10例，血小板＜800×109/L 10例。無(wú)發(fā)熱反應(yīng)，亦無(wú)脫發(fā)等并發(fā)癥。

2 討論

經(jīng)手術(shù)證實(shí)不能切除的原發(fā)性肝癌，經(jīng)各種綜合治療使腫瘤體積明顯縮小，部分患者獲得二期切除，為難以切除的肝癌提供了可切除的途徑，術(shù)前確定門靜脈無(wú)癌栓者，予以肝動(dòng)脈結(jié)扎插管化療為主的綜合治療，方法簡(jiǎn)便，對(duì)醫(yī)療條件要求不高，利于基層醫(yī)院開展。同肝癌導(dǎo)向及肝癌動(dòng)脈栓塞治療相比，該療法明顯存在不足，前者大多為一次性治療，可減少術(shù)后許多醫(yī)療和護(hù)理麻煩，后者術(shù)后須多次反復(fù)用藥，若導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)亦達(dá)不到預(yù)期的效果?；熕幬飫┝恳蛉艘虿∏槎?，可隨時(shí)調(diào)整，這是肝癌導(dǎo)向栓塞治療所不能及的。

自1952年Markowitz首先提出肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療肝癌的可能性以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)肝臟及肝癌的血供進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為正常肝臟動(dòng)脈供血25%，供氧50%，門靜脈供血75%，供氧50%；肝癌的血液供應(yīng)90%～95%來(lái)自肝動(dòng)脈，5%～10%來(lái)自門靜脈，肝動(dòng)脈結(jié)扎后腫瘤血供減少90%～95%，而正常肝血供減少35%。因此，結(jié)扎肝動(dòng)脈可阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給，引起肝癌組織的大部分壞死，而不損傷正常肝組織。若門靜脈有癌栓，應(yīng)禁忌肝動(dòng)脈結(jié)扎。

靜脈給藥對(duì)肝癌療效甚微，有效率僅10%～20%，經(jīng)肝動(dòng)脈給藥則療效甚好。本組15例中生存期滿1年者為14例。經(jīng)肝動(dòng)脈注藥可使藥物充分灌注腫瘤，提高腫瘤局部藥物濃度，小劑量藥物肝動(dòng)脈灌注可得到大劑量全身用藥同樣的效果，也不至于損害患者的免疫功能。晚期肝癌患者的免疫功能常低下，大劑量的化療雖然能殺滅部分癌細(xì)胞，但同時(shí)也殺滅了與免疫有關(guān)的細(xì)胞，免疫功能進(jìn)一步降低對(duì)患者顯然是不利的，肝動(dòng)脈插管化療輔以免疫及中藥治療可以使化療和免疫的矛盾得到統(tǒng)一。

肝動(dòng)脈插管化療存在以下問(wèn)題：住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，導(dǎo)管護(hù)理不好常致導(dǎo)管過(guò)早的阻塞，而不得不終止化療。本組1例手術(shù)后35d因?qū)Ч茏枞K止化療，1年內(nèi)死亡。因此，每次推藥須醫(yī)生親自操作，推藥前后于導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋的肝素液，以確保導(dǎo)管通暢。另外，本組二期切除的標(biāo)本里均有活的腫瘤細(xì)胞，說(shuō)明以肝動(dòng)脈結(jié)扎插管化療為主的綜合治療不能徹底根除腫瘤，二期切除是消滅殘癌的關(guān)鍵。