壽列軍 解左平 (浙江紹興市婦幼保健院 312000 )

宮內(nèi)外同時妊娠是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理妊娠性疾病，有可能是雙卵雙胎一次受孕，也有可能是先后兩次受孕因孕卵著床部位不同而造成宮內(nèi)外妊娠同時存在。其發(fā)生率極低，但由于是宮內(nèi)外合并妊娠，極易發(fā)生漏診誤診?，F(xiàn)對2004 年1月至2009 年12月本院診治的宮內(nèi)外同時妊娠患者9例的病歷資料進行回顧性分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例患者，年齡25～36 歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。原發(fā)不孕使用藥物促排卵3例，帶環(huán)受孕要求流產(chǎn)1例?；颊咴谕＝?jīng)41～48 天出現(xiàn)不同程度腹痛伴不規(guī)則陰道流血，其中1例出現(xiàn)了貧血及低血容量性休克等癥狀。尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均為弱陽性或陽性，部分病例進行了血HCG檢查，均有不同程度升高。所有病例均經(jīng)手術(shù)確診。

1.2 超聲診斷結(jié)果 4例要求保胎的患者行腹部超聲檢查，均發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，其中3例發(fā)現(xiàn)宮外包塊(1 例宮旁包塊內(nèi)見胚芽樣回聲及胎心搏動)，1例停經(jīng)41 天腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮外包塊而被誤認為是先兆流產(chǎn)繼續(xù)保胎治療，后腹痛加劇再次復(fù)診超聲發(fā)現(xiàn)宮外包塊破裂。要求流產(chǎn)的5例行腔內(nèi)超聲檢查，除發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊外，均發(fā)現(xiàn)宮外包塊，其中1例宮旁包塊內(nèi)見胚芽樣回聲及胎心搏動。

1.3 治療情況 9例均確診為宮內(nèi)妊娠、輸卵管妊娠。1例要求保胎患者行輸卵管切除術(shù)后繼續(xù)妊娠，自然分娩一活嬰，外觀無明顯畸形。其余8例行輸卵管切除后進行清宮術(shù)，預(yù)后良好。

2 討論

宮內(nèi)外同時妊娠發(fā)生率極低，但也存在著一些高危因素，如宮腔及輸卵管炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及促排卵藥物的使用等，輔助生育技術(shù)可使發(fā)生率明顯增高[1]。對于初次就診的患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及血、尿HCG檢查，臨床慣性思維極易偏向于先兆流產(chǎn)或異位妊娠，而忽視了其兩者同時并存的可能性。超聲檢查可作為明確診斷的重要手段，已得到臨床的重視和肯定。通過超聲檢查(特別是腔內(nèi)超聲檢查)，除可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊外，絕大部分還有宮外包塊的存在，為臨床明確診斷、及時處理提供可靠的信息。對于要求流產(chǎn)的患者，因腔內(nèi)超聲檢查的介入，使診斷的準確性大大提高，本文5例就在早期得以確診；對于要求保胎的患者，因腹部超聲條件受限、檢查醫(yī)生的主觀感覺及經(jīng)驗等因素的影響，往往側(cè)重于宮內(nèi)情況，而忽略了宮外包塊的存在。因此，早期宮外包塊未破裂時要明確診斷有較大難度。本文有1例早期漏診，直到宮外包塊破裂后復(fù)診才確診。

宮內(nèi)外同時妊娠也極易誤診，其與宮內(nèi)妊娠合并不典型的黃體囊腫存在著一定的鑒別難度。黃體囊腫一般透聲較佳，以液性為主，形態(tài)較規(guī)則。而宮外孕包塊回聲以混合性或低回聲為主，形態(tài)不規(guī)則。此外，宮內(nèi)外同時妊娠與宮內(nèi)妊娠合并輸卵管炎性增粗存在較大的鑒別難度，必要時進行后穹隆穿刺有助于明確診斷。值得注意的是，高度懷疑宮內(nèi)外同時妊娠的患者應(yīng)加強超聲監(jiān)測，盡早確診，并進行正確處理，以免造成嚴重后果。值得注意的是，連續(xù)的血HCG檢查無助于提高診斷的準確性[2]。

通過臨床實踐，我們認為對于宮內(nèi)外同時妊娠，除了需提高臨床醫(yī)師的認識外，進行超聲檢查可有效提高檢出率，對臨床上早期診斷、早期治療有著不可替代的作用。

[1] Ta lJ ,Haddad S ,Gorodon N ,eta l.Heterotopicp regnancy atferov ulation and asstsied reproducitve technologiesa:til eraturer eview from 1971 1-993[J ]. Fertli Sterli ,1996 ,66 1.:1)

[2] Tummon IS ,Whitmore NA ,Daniel SA ,et a l .Transferring more embryos increases risk of heterotopic pregnancy[J].Fertil Steril ,1994 ,61(6):1065.