何華英 吳小君 項曉萍

漏斗胸是最常見的胸壁發(fā)育畸形，占小兒胸壁畸形的90%，會不同程度地造成患兒的心肺功能下降和心理障礙。漏斗胸的治療以手術(shù)為主，微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)(Nuss)是目前國際上治療小兒漏斗胸最佳術(shù)式。該手術(shù)具有時間短、出血少、矯形效果好等優(yōu)點[1]。2006年8月至2011年12月我院共對148例漏斗胸患兒實施Nuss，取得了滿意治療效果?，F(xiàn)將其術(shù)后早期并發(fā)癥的護(hù)理報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 148例中男105例，女43例；年齡3～12歲，平均7歲。多數(shù)患兒存在不同程度的生長發(fā)育遲緩或呼吸短促、胸悶、反復(fù)呼吸道感染等臨床表現(xiàn)。合并癥：扁平胸3例(2.0%)，先天性心臟病2例(1.4%)。Park分型：Ⅰ型102例(68.9%)，Ⅱ型46例(31.1%)。

1.2 手術(shù)方法 在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后行Nuss，患兒在全麻下取雙上肢外展平臥位，在左右腋前、腋中線之間與漏斗最低點兩側(cè)與最高點連線各做一2.5cm切口，于右側(cè)切口內(nèi)置入胸腔鏡，在鏡頭直視下從右側(cè)胸廓最高點內(nèi)側(cè)用導(dǎo)引器插入胸腔內(nèi)，在漏斗凹陷最低點處通過心包與胸膜間隙至左側(cè)胸腔最高點穿出，導(dǎo)引器通過牽引帶導(dǎo)入已塑形好的鋼板，用翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)鋼板，鋼板兩端分別置于肋骨淺面，在鋼板右側(cè)端加用固定片，妥善固定。膨脹肺臟，排除殘留氣體，逐層關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 術(shù)中平均出血10ml，術(shù)后住院5～9d。術(shù)后并發(fā)癥：劇烈疼痛12例(8.1%)，均需藥物鎮(zhèn)痛;氣胸5例(3.4%);胸腔積液4例(2.7%)；切口積液、滲液2例(1.4%);肺炎、心包損傷各2例(各1.4%);愈合不佳并輕度感染1例(0.7%);肺不張、心臟損傷各1例(各0.7%)。通過治療與護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，胸部矯形滿意，均痊愈出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 疼痛的評估與護(hù)理 疼痛是Nuss術(shù)后的主要并發(fā)癥，在術(shù)后3天內(nèi)癥狀明顯。疼痛使患兒不敢活動，從而增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，且容易引起鋼板移位及日后漏斗胸復(fù)發(fā)、脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥[2]。對年齡較小的兒童盡量采用非藥物方法緩解疼痛：如關(guān)心、安慰、輕柔地?fù)崦漕^部或按摩四肢，減輕哭鬧，使其安靜；創(chuàng)造舒適環(huán)境，為患兒提供音樂、圖書等；指導(dǎo)家長多與患兒交流，轉(zhuǎn)移注意力；發(fā)放玩具、貼畫給患兒作為獎勵等。另一方面我們強(qiáng)調(diào)超前鎮(zhèn)痛的重要性，術(shù)前可對患兒與家屬進(jìn)行超前疼痛的宣教，講解疼痛產(chǎn)生機(jī)制、疼痛強(qiáng)度、疼痛描述、評估方法、緩解疼痛技巧、鎮(zhèn)痛處理等內(nèi)容；對患兒進(jìn)行充分的心理干預(yù)，鼓勵患兒父母采取積極的應(yīng)對方式，并將正性情緒傳遞給患兒；掌握術(shù)后疼痛的時間規(guī)律和超前鎮(zhèn)痛的評估內(nèi)容，以及時提醒醫(yī)生把握用藥時機(jī)。一般隨著年齡的增加，小兒對疼痛的敏感性增加，對較大兒童術(shù)后可給予芬太尼藥物鎮(zhèn)痛泵外周靜脈維持進(jìn)行提前鎮(zhèn)痛，或使用鎮(zhèn)痛泵、口服曲馬朵聯(lián)合用藥，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，必要時肌內(nèi)注射哌替啶。同時做好鎮(zhèn)痛藥物副作用的觀察護(hù)理，觀察有無惡心、嘔吐、皮疹，并做相應(yīng)的護(hù)理。

2.2 氣胸的護(hù)理 氣胸為Nuss術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3]。預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣胸是術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點，需注意密切觀察患兒面色，有無胸悶、氣促，觀察呼吸頻率、節(jié)律，定時聽診兩肺呼吸音是否對稱清晰，觀察切口周圍有無皮下氣腫，密切注意SpO2的變化。如SpO2＜90%，應(yīng)加大氧濃度；如SpO2仍無明顯改善，要考慮氣胸可能。本組1例較明顯氣胸者為早期術(shù)中導(dǎo)引器導(dǎo)致肺破裂，此后均未再發(fā)生。少量氣胸多為術(shù)中鼓肺不徹底所致，可自行吸收，無需特殊處理。如肺壓縮＞30%，可行胸腔穿刺抽氣；如術(shù)中未損傷肺，一次穿刺抽氣后癥狀即可緩解。本組1例為術(shù)中肺裂傷，使用胸腔閉式引流術(shù)，出院時復(fù)查胸片提示肺擴(kuò)張良好。

2.3 胸腔積液的護(hù)理 Nuss術(shù)后胸腔積液大多數(shù)為反應(yīng)性，如術(shù)中損傷心包、心臟、胸廓內(nèi)動脈、膈肌等會造成術(shù)后血胸。因此，術(shù)后應(yīng)觀察患者唇色是否紅潤，心率、血壓、呼吸是否平穩(wěn)等。如體檢發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱或消失，傷側(cè)肋間隙飽滿，縱隔移向健側(cè)，下胸部叩診呈濁音，要考慮胸腔積液可能。少量積液能自行吸收，估計積液難以吸收可行胸腔穿刺抽液，只有確定為進(jìn)行性血胸才行胸腔閉式引流術(shù)或開胸術(shù)。本組4例胸腔積液均為少量，未予處理，術(shù)后1個月復(fù)查胸片見積液吸收，肺擴(kuò)張良好。

2.4 肺炎和肺不張的護(hù)理 由于患兒經(jīng)歷全身麻醉氣管插管，術(shù)后畏懼疼痛不敢用力咳嗽或咳嗽無力，限制翻身側(cè)臥等原因，呼吸道分泌物滯留，易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)常規(guī)做好患兒的口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌移行入肺組織引起感染。鼓勵患兒早期活動，術(shù)后第一天即可協(xié)助患兒坐起，指導(dǎo)患兒進(jìn)行呼吸功能鍛煉，5歲以下的兒童可以吹氣球、吹泡泡方式進(jìn)行，如患兒哭鬧時也可幫助其排痰；5歲以上的兒童可深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽排痰，也可五指并攏，手呈空心狀，運用腕部力量，叩擊背部，來保證患兒有效咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.5 創(chuàng)口的護(hù)理 很多漏斗胸患兒體質(zhì)瘦弱，營養(yǎng)差，皮下脂肪層比較薄，或由于局部組織與內(nèi)固定鋼板有排異反應(yīng)，創(chuàng)口難以愈合。有文獻(xiàn)報道，漏斗胸術(shù)后切口感染的發(fā)生率為1.0%～6.8%[4]。術(shù)后要保持傷口敷料的清潔干燥，3天后觀察創(chuàng)口愈合情況，有無發(fā)紅、腫脹、局部疼痛，定時測量體溫。本組2例創(chuàng)口處有積液、滲出，通過積極換藥，排除積液，傷口修復(fù)良好。1例患兒出現(xiàn)傷口愈合不佳并發(fā)輕度感染，創(chuàng)口下局部組織軟化，表面皮膚暗紅色，拆除縫線后有皮下空洞形成，予局部生理鹽水沖洗后使用康惠爾水凝膠類敷料清創(chuàng)膠涂抹，待有肉芽組織生長后涂抹康惠爾水膠體類敷料潰瘍糊或噴灑潰瘍粉促進(jìn)肉芽組織生長，腔洞內(nèi)涂清創(chuàng)膠，藻酸鹽填充條填塞，創(chuàng)面外貼康惠爾泡沫敷料，每2～3天換藥一次，3周后創(chuàng)口愈合出院。

2.6 心臟損傷的護(hù)理 心臟損傷是Nuss術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。本組1例是在非胸腔鏡輔助下發(fā)生的。術(shù)后患者清醒后回監(jiān)護(hù)室，立即監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2等循環(huán)指標(biāo)，平穩(wěn)后改1～2小時記錄1次。有心臟損傷者都放置縱隔引流管，術(shù)后要密切觀察引流情況，拔管后仍要繼續(xù)觀察呼吸、循環(huán)、切口滲液等情況。

2.7 體位與活動的護(hù)理 正確的體位、活動護(hù)理對預(yù)防Nuss鋼板、固定片移位，保證矯形效果有非常重要的臨床意義。患兒麻醉清醒后取平臥位，不屈曲轉(zhuǎn)動胸腰，不翻滾。術(shù)后要對患兒進(jìn)行正確的活動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，第一天可在攙扶下坐起，雙手扶住患兒的肩背部，保持背部的挺直，最好讓患兒背靠床板，隨床板一起緩慢搖起，不可直接牽拉手臂。第二天起在患兒體力允許、疼痛可耐受的情況下，早期下床活動，站立行走時注意挺胸抬頭，保持背部挺直，及早糾正含胸駝背等不良姿勢。術(shù)后第三天可在極少幫助下起床活動行走，要防止可能導(dǎo)致鋼板牽拉、錯位的不正當(dāng)活動方式。本組由于體位與活動的護(hù)理得當(dāng)，無一例發(fā)生鋼板斷裂、移位。

[1]Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

[2]陳偉純，謝春玲，司徒娉，等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8(5):403.

[3]Martinez Ferro M,Fraire C,Rubio M,et al.Minimally invasive approach of Nuss for the correction of pectus excavatum[J].Cir Pediatr,2005,18(2):65-69.

[4]Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr,et al.Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].J Pediatr Surg,2007,42(1):87-92.