朱紅霞

食管靜脈曲張破裂出血是消化科常見(jiàn)危急癥，出血兇猛，患者很快出現(xiàn)循環(huán)衰竭，危及生命。既往多采用三腔管、套扎、硬化劑等方法進(jìn)行治療，但均因效果未確定漸被棄用。近年我科對(duì)7例食管靜脈曲張破裂出血患者在內(nèi)鏡指引下置入食管覆膜金屬支架，并給予周到護(hù)理，保證了搶救成功率?？偨Y(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例，年齡49～83歲，平均71歲;其中肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化2例，膽汁淤積性肝硬化1例，原發(fā)性肝癌1例。肝功能Child-Pugh B級(jí)3例，C級(jí)4例。所有患者均有反復(fù)出血史，未行食管靜脈套扎術(shù)(EVL)或食管靜脈曲張硬化注射(EVS)治療，其中2例發(fā)生失血性休克。

1.2 方法 患者入院后立即建立靜脈通道，給予快速輸血、補(bǔ)液等治療，奧曲肽25μg/h持續(xù)靜滴。內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后適當(dāng)吸引胃內(nèi)血液以減少嘔吐、誤吸，經(jīng)胃鏡插入導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲植入直徑16～18mm MTN型形狀記憶鈦鎳合金食管加膜支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)，支架下端位于賁門口。

1.3 結(jié)果 7例患者均一次置架成功，術(shù)后出血即刻停止，無(wú)支架移位、誤吸等并發(fā)癥，臨床隨訪1年無(wú)再出血。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者長(zhǎng)期就醫(yī)，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)上消化道大出血心存恐懼，對(duì)食管支架置入術(shù)缺乏了解。檢查前要進(jìn)行耐心和細(xì)致地講解，說(shuō)明支架置入術(shù)無(wú)需尋找出血點(diǎn)和曲張的血管，介紹成功患者及操作者情況和配合要點(diǎn)，緩解緊張的心理壓力，取得術(shù)中配合。并解釋術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好家屬簽字工作。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，術(shù)前10min予口咽噴霧局部麻醉。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者保持適當(dāng)體位，咬口墊，當(dāng)胃鏡通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)，囑其做吞咽動(dòng)作，以利胃鏡順利通過(guò)，密切觀察患者生命體征等的變化，配合輸液、注射藥物?；颊邍I吐時(shí)注意嘔吐物的清理，防止誤吸、窒息。操作結(jié)束后幫助患者取出咬口墊，擦凈分泌物及血跡，觀察生命體征平穩(wěn)后送回病房。

2.2.2 護(hù)士必須熟悉操作步驟，動(dòng)作輕巧準(zhǔn)確，和醫(yī)師密切配合，根據(jù)患者情況選擇匹配合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管和支架。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后24～48h嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，注意患者神志、四肢皮膚溫濕度、嘔吐物、大便及尿量，如有異常密切配合醫(yī)師處理。

2.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后鼓勵(lì)患者飲溫開(kāi)水，24h無(wú)活動(dòng)出血即進(jìn)半流食，囑少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食粗糙堅(jiān)硬及冷飲等，用餐后多飲水以清除留在支架上的食物殘?jiān)?，進(jìn)食后保持半臥位半小時(shí)以上。

2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 胸痛及異物感是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因?yàn)橹Ъ芘蛎浺鹗彻鼙跀U(kuò)張牽拉所致，可持續(xù)3～4天，應(yīng)耐心向患者做好解釋工作，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血患者，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是支架移位，可能再次出現(xiàn)致死性大出血，因此術(shù)后3d護(hù)士要加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)患者生命體征及有無(wú)胸痛、嘔血、黑便等，隨時(shí)向醫(yī)生反映患者的病情變化，做好對(duì)癥處理。

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其破裂出血，病死率極高，傳統(tǒng)的治療方法是斷流術(shù)和分流手術(shù)[1-2]，而在急性出血期手術(shù)，病死率在50%以上，近年來(lái)較少采用。三腔二囊管壓迫由于易致誤吸、食管潰瘍等并發(fā)癥，而逐漸減少。內(nèi)鏡下套扎及硬化治療，由于出血期視野模糊，難以準(zhǔn)確定位，使得止血效果受到影響。我科采用的金屬支架植入術(shù)由于自賁門以上6～12cm食管壁均勻壓迫，不需精確定位，可在短時(shí)間內(nèi)阻斷血流，起到顯著的止血效果。積極的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合及精心的術(shù)后護(hù)理是食管支架用于食管靜脈曲張破裂出血治療成功的關(guān)鍵，目前我科應(yīng)用尚少，僅用于肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上且反復(fù)出血的患者，尚需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1]蘇魯，洪梅燕，潘洪珍，等.改進(jìn)結(jié)扎食管曲張靜脈部位的止血效果[J].世界華人消化雜志，2000，8(5):603-604.

[2]劉國(guó)實(shí)，邢克英，金東輝.肝硬變的介入治療[J].世界華人消化雜志，2000，8(8):908-909.