鄭文雄

慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科比較常見(jiàn)的疾病之一，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難以根治等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者正常的工作和生活。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)用于治療鼻竇炎、鼻息肉等疾病，取得較好的臨床療效。2008-2010年，我院診治的112例慢性鼻竇炎鼻息肉患者，予以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-2010年我院收治慢性鼻竇炎鼻息肉患者112例，其中男60例，女52例，平均(48.3±3.4)歲；病程1～36年；臨床分型為Ⅰ型50例(44.6%)，Ⅱ型42例(37.5%)，Ⅲ型20例(17.9%);伴鼻中隔偏曲35例(31.2%)，下鼻甲肥大22例(19.6%)，中鼻甲肥大20例(17.9%);合并高血壓病12例(10.7%)，冠心病8例(7.1%)，糖尿病6例(5.4%)，慢性支氣管炎4例(3.6%);既往有鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)史16例(14.3%)，其中行鼻鏡鼻息肉摘除術(shù)和鼻竇開(kāi)放術(shù)9例，柯-陸術(shù)7例。根據(jù)臨床癥狀和體征，并結(jié)合相應(yīng)輔助檢查結(jié)果，均確診為慢性鼻竇炎鼻息肉，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物保守治療后，臨床療效不夠理想。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前 入院后，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖，以及心、肺、肝、腎功能檢查，針對(duì)各項(xiàng)癥狀給予對(duì)癥處理，并在術(shù)前控制血壓≤140/90mmHg，空腹血糖≤8mmol/L。術(shù)前1～2周給予抗生素，術(shù)前3～7d每天給予潑尼松20～30mg(合并高血壓、糖尿病者除外)，于術(shù)前1h肌注0.1g苯巴比妥和1000U巴曲酶。

1.2.2 術(shù)中 Ⅲ型及既往有鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)史患者共30例采用全身麻醉，其余82例通過(guò)l%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以及強(qiáng)化麻醉(鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg+氯丙嗪25mg)。應(yīng)用腎上腺素，待鼻腔黏膜充分收縮后，應(yīng)用Stryke鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)及電動(dòng)吸引器，采用Messerkling術(shù)式，進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)鼻竇CT掃描及病變情況決定手術(shù)范圍，以盡量避免損傷正常黏膜和適當(dāng)保留篩竇骨隔為原則，首先將鼻息肉和鉤突進(jìn)行清除，隨后對(duì)于Ⅰ型患者，予前組鼻竇開(kāi)放；Ⅱ型患者，予前后組篩竇、額竇開(kāi)放，同時(shí)擴(kuò)大上頜竇口；Ⅲ型患者，予全組鼻竇開(kāi)放。對(duì)于伴有鼻中隔偏曲的患者，予鼻中隔矯正；伴有中鼻甲肥大的患者，予中鼻甲成形術(shù)；伴有下鼻甲肥大的患者，予部分切除術(shù)。

1.2.3 術(shù)后 使用吸收性明膠海綿、凡士林紗布，通過(guò)填塞方式進(jìn)行術(shù)腔止血24～48h后，將其取出。術(shù)后應(yīng)用頭孢類抗生素，靜脈滴注5～7d，對(duì)于鼻腔或鼻竇黏膜有明顯水腫或者息肉樣變的患者，予地塞米松或潑尼松，靜脈或者口服1周。1%麻黃堿滴鼻，每日3次，連用2周。使用0.2%甲硝唑液沖洗鼻腔，每日1次，連用1周。使用布地奈德氣霧劑，進(jìn)行噴鼻，連用至少6個(gè)月。住院期間，在鼻內(nèi)鏡下隔日清理一次鼻腔內(nèi)血痂及分泌物?；颊叱鲈汉?，于術(shù)后第1個(gè)月，每周進(jìn)行1次復(fù)查；術(shù)后第2～3個(gè)月，每2周1次復(fù)查；術(shù)后第4～6個(gè)月，每月1次復(fù)查。復(fù)查時(shí)，對(duì)鼻內(nèi)創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)觀察。同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行換藥及鼻腔清除等操作，直至術(shù)腔達(dá)到完全上皮化。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)估。痊愈:臨床癥狀消失，內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)出現(xiàn)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示竇腔黏膜呈現(xiàn)區(qū)域性水腫、肥厚或者肉芽形成，出現(xiàn)少量膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀未改善，甚至加重，內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示竇口狹窄或者閉鎖，息肉形成，術(shù)腔粘連，出現(xiàn)較多膿性分泌物。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 112例中痊愈66例(58.9%)，好轉(zhuǎn)30例(26.8%)，無(wú)效16例(14.3%)；總有效率為85.7%。Ⅰ型50例中，治愈36例(72.0%)，好轉(zhuǎn)12例(24.0%)，無(wú)效2例(4.0%)；總有效率96.0%。Ⅱ型42例中，治愈22例(52.4%)，好轉(zhuǎn)12例(28.6%)，無(wú)效8例(19.0%)；總有效率81.0%。Ⅲ型20例中，治愈8例(40.0%)，好轉(zhuǎn)6例(30.0%)，無(wú)效6例(30.0%)；總有效率70.0%。總體上，Ⅰ型治療總有效率最高，其次是Ⅱ型，Ⅲ型最低，不同分型手術(shù)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.13，P＜0.01)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例(5.4%)，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中術(shù)后2例出現(xiàn)眶周淤血，予抗感染治療后淤血消退；2例鼻腔粘連，局部麻醉狀態(tài)下適度松解粘連處，并使用吸收性明膠海綿，進(jìn)行創(chuàng)面分隔后治愈；2例鼻腔少量出血，在鼻內(nèi)鏡下微波燒灼止血。

3 討論

慢性鼻竇炎鼻息肉病因復(fù)雜，主要是由于鼻腔內(nèi)息肉堵塞鼻竇開(kāi)口，使鼻竇內(nèi)分泌物無(wú)法正常引流而致。除此之外，竇口鼻道復(fù)合體病變或解剖變異也是導(dǎo)致鼻竇病變的常見(jiàn)原因[2]。有報(bào)道稱，慢性鼻竇炎伴有鼻腔解剖變異高達(dá)80%[3]。本組資料112例中20例伴中鼻甲肥大，22例伴下鼻甲肥大，35例伴鼻中隔偏曲，其總比例為68.8%。以往臨床多采用鼻竇開(kāi)放手術(shù)，重點(diǎn)在于清理鼻竇黏膜，由于術(shù)中視野不清，易造成過(guò)多刮除黏膜或其他損傷，致使術(shù)后恢復(fù)慢，鼻功能會(huì)受影響，且常出現(xiàn)鼻竇解剖的重塑而不得不再次手術(shù)[4]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是利用內(nèi)鏡的高分辨、可變換視角等特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)治療，將竇口鼻道復(fù)合體病變清除、開(kāi)放阻塞的竇口，使鼻竇的通氣和引流功能得到恢復(fù)，使病變黏膜逐漸恢復(fù)正常。與傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，不僅能夠準(zhǔn)確、徹底地清除病灶，還能最大限度地保留鼻腔鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)。同時(shí)，對(duì)鼻腔的解剖變異進(jìn)行同期處理，有效降低復(fù)發(fā)率[5]。

112例治療總有效率為85.7%，而并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.4%，表明該治療方法臨床療效良好，并且安全性較高。但值得注意的是，鼻內(nèi)鏡手術(shù)也有其局限性，如術(shù)野相對(duì)較窄，暴露也就相對(duì)較差，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高?，F(xiàn)將一些體會(huì)簡(jiǎn)述如下:①隨著病變程度的加重，手術(shù)療效逐漸下降，Ⅱ型3期和Ⅲ型分期的療效相對(duì)較差，可能與其病程較長(zhǎng)，以及病變范圍相對(duì)較大，黏膜出現(xiàn)不可逆性改變等因素有關(guān)[6]。本組治療無(wú)效的16例中，鉤突殘留2例，額隱窩阻塞2例，上頜竇竇口阻塞2例，這充分表明完整切除的重要性。②術(shù)中對(duì)篩竇、上頜竇進(jìn)行開(kāi)放時(shí)，要最大限度地保留篩房或者上頜竇內(nèi)的正常黏膜組織，從而縮短鼻竇功能的恢復(fù)時(shí)間。中鼻甲病變是術(shù)后術(shù)腔粘連，以及復(fù)發(fā)的主要原因[7]，故術(shù)中要盡可能地保留中鼻甲，確保中鼻甲基板下緣及中鼻甲附著部的完整，避免中鼻甲漂移或切除過(guò)多，導(dǎo)致篩竇失去應(yīng)有的保護(hù)作用。但對(duì)于中鼻甲肥大影響引流的患者，應(yīng)將中鼻甲的外側(cè)部切除，而對(duì)其內(nèi)側(cè)部進(jìn)行保留。本組4例中鼻甲肥大患者未進(jìn)行處理，其術(shù)后鼻塞癥狀未達(dá)到理想的改善而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。③鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中僅清除部分篩區(qū)及開(kāi)放竇口，手術(shù)范圍較小，術(shù)后易引起粘連或囊泡生長(zhǎng)，影響手術(shù)效果，故術(shù)后須按時(shí)復(fù)查至術(shù)腔上皮化[8]。術(shù)后術(shù)腔黏膜上皮化一般為10～14周，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后術(shù)腔沖洗、清理及定期隨訪換藥至關(guān)重要。術(shù)后隨訪時(shí)，應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下將分泌物及時(shí)清理，清除囊泡、息肉及肉芽組織，恢復(fù)正常的通氣和引流。本研究中，4例患者由于隨訪不及時(shí)，未及時(shí)進(jìn)行處理等，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

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