常虹 黃永輝 段麗萍 姚煒 李柯

·論著·

復(fù)發(fā)性特發(fā)性胰腺炎內(nèi)鏡治療的臨床分析

常虹 黃永輝 段麗萍 姚煒 李柯

目的探討復(fù)發(fā)性特發(fā)性胰腺炎(RIP)的病因及其內(nèi)鏡治療的療效。方法回顧性分析2005年4月至2011年4月診斷為RIP的58例患者資料。所有患者均行ERCP，術(shù)前懷疑Oddi括約肌功能障礙者行Oddi括約肌測(cè)壓。根據(jù)臨床表現(xiàn)和ERCP結(jié)果判斷病因并制訂個(gè)體化的內(nèi)鏡治療措施，術(shù)后隨訪觀察腹痛及胰腺炎發(fā)作情況。結(jié)果58例患者中男性29例，女性29例，胰腺炎發(fā)作次數(shù)為3～10余次。病因?yàn)槟懝芪⒔Y(jié)石29例，Oddi括約肌功能障礙19例(胰腺型16例，混合型3例)，胰膽管匯流異常4例，ERCP無(wú)明顯異常者6例。行單純膽管括約肌切開(kāi) 33例，胰膽管括約肌共同切開(kāi) 8例，單純胰管括約肌切開(kāi)17例，括約肌切開(kāi)后同時(shí)胰管支架置入術(shù)24例。58例患者獲得隨訪41例，隨訪時(shí)間3～67個(gè)月(平均33個(gè)月)。隨訪期間9例(22.0%)患者胰腺炎復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡治療RIP有效率為78%(32/41)。結(jié)論膽管微結(jié)石和Oddi括約肌功能障礙是RIP的主要病因，飲酒是其主要誘因。ERCP及其介入治療療效確切。

胰腺炎； 膽結(jié)石； 奧狄括約肌功能障礙； 復(fù)發(fā)性； 胰管支架

臨床上2%～30%的急性胰腺炎因病因不明且反復(fù)發(fā)作被稱(chēng)為復(fù)發(fā)性特發(fā)性胰腺炎(recurrent idiopathic pancreatitis, RIP)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，治療性ERCP已經(jīng)成為明確及治療RIP的有效手段。本研究回顧性分析經(jīng)ERCP診斷及治療的58例RIP患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

58例患者中男性29例，女性29例，年齡14～86歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)為間斷腹痛5個(gè)月～20年，急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)為3～10余次(3次35例，4～10次19例，>10次4例)。長(zhǎng)期飲酒史7例，高脂血癥3例，膽囊結(jié)石6例，膽囊切除術(shù)后12例。

二、ERCP診治

患者常規(guī)行ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，采用日本Olympus公司的十二指腸鏡TJF160先行常規(guī)ERCP檢查，了解十二指腸乳頭、膽管情況，行胰管造影了解胰管情況，判斷病因。對(duì)ERCP檢查前懷疑Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)者先行Oddi括約肌測(cè)壓(sphincter of Oddi manometry, SOM)。常規(guī)應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS)。如有膽管結(jié)石行球囊取石治療。放置胰管支架者先行EPS小切口，再沿胰管導(dǎo)絲置入胰管塑料支架(5 Fr或7 Fr，美國(guó)Wilson-cook公司)。術(shù)后常規(guī)禁食、補(bǔ)液、抗炎、抑酸、抑酶治療3 d，抑制胰腺分泌應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3 mg靜脈滴注，24 h維持，抑酸藥應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。

術(shù)后4、24、72 h檢測(cè)血清淀粉酶，觀察生命體征和腹部體征的變化。并對(duì)術(shù)后腹痛、腹瀉等消化道癥狀、胰腺炎是否復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行隨訪。放置胰管支架者術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)鏡下取出胰管支架。

三、ERCP診斷標(biāo)準(zhǔn)

膽管微結(jié)石：抽吸膽汁含絮狀沉淀，球囊清理膽管時(shí)有泥沙或小結(jié)石排出；SOD：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴SOM基礎(chǔ)壓>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；乳頭旁憩室：內(nèi)鏡所見(jiàn)；乳頭纖維化：綜合插管操作過(guò)程及胰膽管造影診斷；膽胰管匯流異常：膽胰管造影像。

結(jié) 果

一、病因診斷

膽管微結(jié)石29例，男性18例，女性11例，其中伴有十二指腸乳頭旁憩室6例，乳頭纖維化5例。SOD 19例，男性6例，女性13例，伴有十二指腸乳頭旁憩室4例，其中胰腺型16例，混合型3例。對(duì)懷疑SODⅡ、Ⅲ型患者行SOM，基礎(chǔ)壓43～99 mmHg，其中8例>40 mmHg，1例正常。胰膽管匯流異常4例，其中B-P型1例，P-B型3例(1例合并共同通道蛋白栓)。ERCP無(wú)明顯異常者6例。

二、內(nèi)鏡下治療

58例患者均行內(nèi)鏡下治療，治療成功率100%。29例膽管微結(jié)石者行EST(中切口)+球囊清理術(shù)26例，行EST+EPS 1例，行EST+EPS+胰管支架置入2例。19例SOD患者中，16例胰腺型者行EST(中切口)4例，EPS+胰管支架置入11例，EST+EPS+胰管支架置入1例；3例混合型者均行EST+EPS+胰管支架置入。4例胰膽管匯流異常者行EST(共同段，中到大切口)3例，合并共同通道蛋白栓的1例行EST+EPS+胰管支架置入。6例ERCP無(wú)明顯異常者均行EPS+胰管支架置入。

三、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

術(shù)后發(fā)生胰腺炎6例(10.3%)，重癥1例，輕癥5例；女性5例，男性1例。重癥1例為乳頭纖維化伴膽管微結(jié)石插管困難行預(yù)切開(kāi)及胰膽管括約肌切開(kāi)，未放置胰管支架者，以后還伴發(fā)了胰腺假性囊腫，住院60 d；輕癥5例中3例為胰腺型SOD患者，1例為胰膽管匯流異常行共同段切開(kāi)取石，1例為膽總管微結(jié)石插管困難行預(yù)切開(kāi)。未出現(xiàn)出血、穿孔等其他并發(fā)癥。

58例患者中獲得隨訪41例，隨訪時(shí)間3～67個(gè)月，平均33個(gè)月。隨訪<1年13例，1～3年13例，>3年15例。隨訪期間胰腺炎復(fù)發(fā)9例，因飲酒復(fù)發(fā)2例；伴膽囊結(jié)石而復(fù)發(fā)2例；取出支架后因飲酒復(fù)發(fā)1例；不明原因復(fù)發(fā)4例。其中1例復(fù)發(fā)3次。6例經(jīng)非手術(shù)治療治愈；2例膽囊結(jié)石者經(jīng)膽囊切除后未再?gòu)?fù)發(fā)；1例再次行EPS+支架置入。

討 論

復(fù)發(fā)性特發(fā)性胰腺炎病因復(fù)雜，據(jù)報(bào)道可能與膽管微結(jié)石、SOD、胰膽管匯流異常及胰腺腫瘤等有關(guān)[1-3]。本組復(fù)發(fā)性特發(fā)性胰腺炎58例中膽管微結(jié)石占50%，SOD占32.7%，胰膽管匯流異常占6.9%，原因不明占10.3%。

盡管復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因各異，但發(fā)病機(jī)制均與胰液引流不暢有關(guān)，因此治療胰腺炎并預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是解除梗阻因素，保持胰液引流通暢。對(duì)于膽管微結(jié)石造成的膽源性胰腺炎，EST并取石顯然是最佳的治療方式。本組29例膽管微結(jié)石者均施行EST并膽管球囊清理術(shù)，術(shù)后隨訪的復(fù)發(fā)率為10.3%，其中2例合并膽囊結(jié)石，膽囊切除后未再發(fā)作，故對(duì)于合并膽囊結(jié)石的患者應(yīng)及時(shí)施行膽囊切除術(shù)。

SOD是指Oddi括約肌動(dòng)力障礙引起的胰酶升高、膽管擴(kuò)張或胰腺炎發(fā)作。對(duì)于膽囊切除術(shù)后的患者，由于膽囊切除影響了括約肌對(duì)膽囊收縮素的敏感性，從而更易發(fā)生SOD，成為復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因之一。SOM是診斷SOD的金標(biāo)準(zhǔn)，而且也是EST術(shù)預(yù)后良好的判斷指標(biāo)[4-5]。根據(jù)羅馬Ⅲ分型，SOD Ⅰ型患者的Oddi括約肌測(cè)壓異常者比例高達(dá)95%；Ⅱ型壓力異常比例達(dá)63%；Ⅲ型為12%～ 59%，而且Ⅲ型患者行EST后癥狀改善并不令人滿意[5]?？紤]到內(nèi)鏡下SOM以及EST均具有一定的創(chuàng)傷性，因此筆者認(rèn)為，對(duì)SOD Ⅲ型患者實(shí)施SOM是有意義的。本組19例SOD中9例行SOM，8例基礎(chǔ)壓均>40 mmHg。SOD的治療根據(jù)其病因分型，胰腺型多數(shù)行EPS并胰管支架，混合型為EST+EPS+胰管支架。本組16例胰腺型SOD患者術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率為6.3%，其中只施行中切口EST的4例胰腺型SOD均未復(fù)發(fā)。這4例為胰腺Ⅱ型，胰管未見(jiàn)明顯異常擴(kuò)張，膽管輕度擴(kuò)張，故筆者認(rèn)為，對(duì)于伴有膽管擴(kuò)張而胰管未見(jiàn)異常的胰腺型SOD患者僅充分切開(kāi)膽管括約肌也是有效的。

對(duì)乳頭自身的纖維化或炎性狹窄造成胰管開(kāi)口的受阻，胰液引流不暢引起急性復(fù)發(fā)性胰腺炎，ERCP是明確病因的惟一手段。本組5例乳頭纖維化患者中4例單純行EST及膽管清理術(shù)，1例行EST+EPS。術(shù)后只有1例因存在膽囊結(jié)石而復(fù)發(fā)，故對(duì)于單純的乳頭纖維化狹窄大多可通過(guò)EST治療，但若合并或單純有胰管開(kāi)口狹窄，則還需同時(shí)切開(kāi)胰管括約肌。

本組隨訪復(fù)發(fā)病例中有3例誘因?yàn)榇罅匡嬀?，故戒酒是預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)的重要因素。

Jacob等[6]報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，認(rèn)為胰管支架置入可以減少胰腺炎復(fù)發(fā)的次數(shù)；對(duì)于懷疑SOD的患者在行Oddi括約肌切開(kāi)后，放入胰管支架可預(yù)防再次發(fā)作。本組放置胰管支架24例，隨訪半年以上，胰腺炎復(fù)發(fā)率為8.3%。置入胰管支架也是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的重要手段之一。郝立校等[7]的薈萃分析結(jié)果顯示，每7例發(fā)生PEP的高危患者行胰管支架置入術(shù)，可預(yù)防l例PEP的發(fā)生。未使用預(yù)防性胰管支架的高危PEP患者比使用預(yù)防性胰管支架的高危PEP患者發(fā)生PEP的危險(xiǎn)多4倍。本組發(fā)生PEP 6例，1例重癥者未放置胰管支架，故筆者認(rèn)為對(duì)于PEP高?；颊邞?yīng)放置胰管支架預(yù)防重癥胰腺炎的發(fā)生，可同時(shí)減少醫(yī)療成本及患者負(fù)擔(dān)。

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Clinicalanalysisofendoscopictreatmentofrecurrentidiopathicpancreatitis

CHANGHong,HUANGYong-hui,DUANLi-ping,YAOWei,LIKe.
DepartmentofGastroenterology,ThirdHospital,BeijingUniversity,Beijing100191,China

HUANGYong-hui,Email:huangyonghui@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the characteristics of etiology, efficacy of endoscopic management for recurrent idiopathic pancreatitis (RIP).MethodsThe clinical data of 58 cases of RIP diagnosed in our hospital from April 2005 to April 2011 were retrospectively analyzed. All the patients underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction

manometry. According to the clinical and ERCP manifestations, the etiologies of RIP were determined and individualized endoscopic treatment was applied. The patients were followed-up post-operatively about the improvement of abdominal pain and recurrence of RIP.ResultsFifty-eight patients (29 males, 29 females) were suffered from acute pancreatitis from 3 to more than 10 times. The etiologies were as follows: 29 cases of biliary microlithiasis, 19 case of sphincter of Oddi dysfunction (16 cases of pancreatic type, 3 cases of mixed type), 4 cases of anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct, and 6 cases of normal manifestations at ERCP. Biliary sphincterotomy alone was performed in 33 patients, while both biliary and pancreatic sphincterotomy was performed in 8 patients, and pancreatic sphincterotomy alone was performed in 17 patients, after sphincterotomy, pancreatic stent insertion was performed in 24 patients. The follow-up data was obtained from 41 out of 58 patients, the follow-up period ranged from 3～67 months (average 33 months). During this period, 9(22.0%) patients suffered from RIP, and the treatment efficiency was 78%.ConclusionsBiliary microlithiasis and sphincter of Oddi dysfunction are the main causes of RIP. Drink could induce RIP. ERCP has definite treatment efficacy for RIP.

Pancreatitis; Cholelithiasis; Sphincter of oddi dysfunction; Recurrent; Pancreatic stent

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.003

100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科

黃永輝，Email: huangyonghui@medmail.com.cn

2010-06-13)

(本文編輯：呂芳萍)