謝子英 孫大勇 趙亞剛 張宏斌 周蘭 曾海萍

·短篇論著·

頭孢類及硝基咪唑類抗生素在急性膽源性胰腺炎患者膽汁中的代謝特點

謝子英 孫大勇 趙亞剛 張宏斌 周蘭 曾海萍

急性胰腺炎(AP)是消化系常見急癥之一。由各種膽道疾病引起的AP稱之為急性膽源性胰腺炎(ABP)。膽道疾病包括膽總管結(jié)石、膽系感染、膽道腫瘤或膽道蛔蟲等，其中結(jié)石感染占絕大多數(shù)[1]。為了探討抗生素治療ABP的效果，本研究檢測ABP合并膽系感染患者膽汁中抗生素的濃度，以便于指導(dǎo)臨床用藥。

一、材料與方法

1．臨床資料：104例ABP均為2007年6月至2010年6月間發(fā)病24 h內(nèi)入我科的住院患者。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。ABP的嚴(yán)重程度參照APACHEⅡ評分[3]，≤8分為輕癥，>8分為重癥?；颊呔丛谕庠菏褂眠^抗生素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查證實由其他原因引起的AP，如酒精性、高鈣血癥、高脂血癥或外傷等；(2)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如嚴(yán)重心肺疾病，不能行ERCP治療；(3)過敏體質(zhì)或?qū)︻^孢類、硝基咪唑類抗生素藥物過敏者；(4)不能配合完成治療者。

2．治療方案：所有患者均在住院第1天開始使用抗生素。按完全隨機法分為治療Ⅰ組和治療Ⅱ組。治療Ⅰ組給予頭孢曲松0.5 g、甲硝唑0.5 g，靜脈滴注，2次/d；治療Ⅱ組給予頭孢哌酮0.5 g、替硝唑0.5 g，靜脈滴注，2次/d。兩組均連續(xù)使用7 d以上，均不使用影響抗生素代謝的藥物。入院48 h內(nèi)行ERCP，放置鼻膽管引流，外接負(fù)壓引流瓶。

3．留取膽汁及藥物濃度監(jiān)測：給藥前及給藥后0.5、1、1.5、2、4、8、12、16、24 h從引流瓶中收集膽汁，離心取上清，使用Agilent1100系列高效液相色譜儀測定藥物濃度。高效相色譜儀、二級管陣列多波長紫外檢測器、自動進(jìn)樣器及Agilent HP Chemstation均由美國Agilent公司提供，Hypersil C18柱(250 mm×4.6 mm，5 μm)購自大連伊利特公司。檢測用流動相及波長參考中華人民共和國藥典(2000版)。

4．實驗室檢查：住院第1天使用抗生素前抽血測血常規(guī)、血清淀粉酶、TNF-α、IL-6、IL-8、肝腎功能，并在ERCP術(shù)后1 d復(fù)查。

二、結(jié)果

1．一般資料：治療Ⅰ組52例，治療Ⅱ組52例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較

2．膽汁內(nèi)抗生素濃度的變化：給藥前各組膽汁內(nèi)抗生素濃度均為0。給藥后0.5 h，膽汁內(nèi)抗生素濃度即可檢測出，并隨時間延長逐漸升高，甲硝唑于1 h時達(dá)峰值，頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、替硝唑于1.5 h時達(dá)峰值，以后抗生素濃度逐漸下降。1.5 h內(nèi)頭孢曲松鈉濃度升高較頭孢哌酮顯著(P<0.05)，而2 h后頭孢曲松鈉濃度下降亦較頭孢哌酮顯著(P<0.05，表2)。1 h內(nèi)甲硝唑的濃度較替硝唑上升更為明顯(P<0.05)，2 h后甲硝唑濃度開始下降，8 h后替硝唑的濃度開始下降。

表2 給藥后不同時間膽汁內(nèi)抗生素的濃度

注：與同類抗生素藥物比較，aP<0.05

3．血清淀粉酶、TNF-α、IL-6、IL-8、肝腎功能的變化：治療后患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平較治療前明顯下降(P<0.05，表3)。但兩組淀粉酶、肝腎功能恢復(fù)正常時間、平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表3 兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平的變化

注：與治療前比較，aP<0.05

表4 兩組治療效果比較

討論臨床上ABP常合并膽道感染，其通常為需氧菌和厭氧菌合并感染[4]。因此治療ABP的關(guān)鍵是急癥ERCP+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)，盡早快速解除膽道梗阻，膽管減壓，引流膿性膽汁。ERCP術(shù)后合理地應(yīng)用抗生素可有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展。選擇的抗生素應(yīng)該抗菌活性強，短時間內(nèi)在膽汁內(nèi)濃集，這樣才能起到高效的臨床治療作用。

頭孢菌素類抗生素抗菌譜廣，對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌均有強大的殺菌作用。硝基咪唑類抗生素對膽道厭氧菌有效。本研究結(jié)果顯示，頭孢哌酮和頭孢曲松、甲硝唑和替硝唑均于短時間內(nèi)在膽汁中濃集。但頭孢曲松、甲硝唑具有達(dá)峰時間短、峰濃度高的特點，而頭孢哌酮、替硝唑則具有膽汁內(nèi)濃度維持時間長、濃度相對穩(wěn)定的特點。治療后，患者血淀粉酶、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯下降，但兩組淀粉酶、肝腎功能恢復(fù)正常時間、平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種抗生素聯(lián)合治療方案均有效。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，我們建議在ABP早期合并膽道感染時，ERCP治療后應(yīng)使用頭孢哌酮和替硝唑抗感染，因其具有穩(wěn)定的膽汁濃度。但在合并重癥膽道感染時，則建議使用頭孢曲松和甲硝唑，因其達(dá)峰時間短，峰濃度高。此外，應(yīng)通過鼻膽管留取膽汁，行相關(guān)的膽汁藥敏培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

[1] 李兆申.胰腺疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:251.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4:35-38.

[3] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHEⅡ: a severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985, 13:818-829.

[4] Sheen Chen S, Chen W, Eng H, et al. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis. Am J Infect Control，2000，28:298-301.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.016

510010 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院消化內(nèi)科(謝子英、孫大勇、趙亞剛、周蘭、曾海萍)，醫(yī)學(xué)實驗科(張宏斌)

趙亞剛，Email:yagang78@163.com

2010-03-22)

(本文編輯：呂芳萍)