張平 江軍 周雯 李素迎 馬曉燕 綦利平

經(jīng)鼻空腸管給予中藥聯(lián)合早期持續(xù)血濾治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

張平 江軍 周雯 李素迎 馬曉燕 綦利平

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上非常兇險(xiǎn)的一種疾病，治療的關(guān)鍵在于早期干預(yù)阻斷病情進(jìn)展。本研究應(yīng)用早期經(jīng)鼻空腸管中藥灌注聯(lián)合早期持續(xù)血液濾過治療SAP，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2005年1月至2010年5月由消化內(nèi)科病房收治確診為SAP且資料完整的79例患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組診斷的標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性44例，女性35例，年齡22～86歲，平均53歲。按住院先后分為胃管給藥+常規(guī)血濾組(A組)、早期經(jīng)鼻空腸管給藥+常規(guī)血濾組(B組)、早期經(jīng)鼻空腸管給藥+早期血濾組(C組)。早期經(jīng)鼻空腸管給藥是指患者入院一經(jīng)診斷即在內(nèi)鏡直視下放置鼻空腸管[2]給予中藥；常規(guī)血濾是指一經(jīng)診斷SAP，并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)行床邊持續(xù)血濾；早期持續(xù)血濾是指患者入院一經(jīng)診斷為SAP同時(shí)具備以下1項(xiàng)：WBC升高、體溫≥38.5℃、心率100次/min、C反應(yīng)蛋白140 mg/L以上，即出現(xiàn)SIRS前行床邊持續(xù)血濾。

A組25例，男性14例，女性11例，平均年齡49歲(23～78歲)，APACHEⅡ評分8.65±2.25，Ranson積分3.62±1.22；B組26例，男性14例，女性12例，平均年齡54歲(22～79歲)，APACHEⅡ評分8.76±2.57，Ranson積分3.68±1.33；C組28例，男性16例，女性12例，平均年齡50歲(25～86歲)，APACHEⅡ評分8.85±2.59，Ranson積分3.72±1.45。各組間具有可比性。

2．治療方法：綜合治療包括重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、抑制胰腺分泌、維持水電解質(zhì)平衡，腹痛緩解、肛門排氣后即通過鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。血濾機(jī)采用德國B.Braun生產(chǎn)的Diapact CRRT，血濾器為Fresenius AV 600S。前置換方式補(bǔ)充置換液，根據(jù)患者的電解質(zhì)、血糖等自行配制置換液，如無特殊要求用碳酸氫鈉配方。采用間斷方式給予低分子量肝素(法安明,100～140 IU/kg體重，持續(xù)3～4 h)行全身肝素化，血泵轉(zhuǎn)速250 ml/min，置換液3 000 ml/h；若患者血三酰甘油升高，則每2～4 h更換一次血濾器以盡快清除三酰甘油。持續(xù)時(shí)間根據(jù)上述指標(biāo)確定，一般不超過3 d，如有必要可繼續(xù)間隙性血濾。經(jīng)胃管給予加味大承氣湯(大黃30 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、玄胡10 g、大活血10 g、白芍10 g、大腹皮15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、廣木香10 g、黃連8 g、黃芩10 g)，每天1劑，每劑煎成200 ml， 分4次灌胃，持續(xù)7 d。在確診為壞死胰腺組織繼發(fā)感染時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3．觀察指標(biāo)：記錄入院1、3、7、14、21 d所有患者的APACHEⅡ評分、血清淀粉酶及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，記錄肛門排氣或通便時(shí)間、住院天數(shù)、病死率。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPPS10.0軟件處理，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．APACHEⅡ評分：入院后第3、7天，C組APACHEⅡ評分較A組顯著降低(t=4.8245、6.6090，P<0.01)，亦較B組顯著降低(t=4.3753、5.9577，P<0.01),其余時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2．血淀粉酶及CRP水平：血淀粉酶水平均無顯著性差異(P>0.05) 。入院后第3、7天，C組血CRP水平較A組顯著下降(t=3.5181、5.7007,P<0.01)，亦較B組顯著下降(t=3.6421、6.2824,P<0.01)(表1)。

3．肛門排氣或通便時(shí)間：C組的肛門排氣或通便時(shí)間為入院后(18.6±3.5)h，與B組的(20.2±4.3)h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.504，P>0.05)，但兩組均較A組的(42.5±7.6)h顯著縮短(t=22.289、18.514，P<0.05) 。

4．平均住院時(shí)間：C組的平均住院時(shí)間為(18±6)d，與B組的(21±8)d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.566，P>0.05)，但兩組均較A組的(28±11)d均顯著縮短(t=4.169、2.607，P<0.05) 。

5．臨床癥狀：C組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或加重者有7例(25%)；B組有6例(23%)；A組有18例(72%)。C、B兩組均顯著低于A組(χ2=11.71、12.24，P<0.01) 。

6．中轉(zhuǎn)手術(shù)：C組中轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例，轉(zhuǎn)外院治療1例，無病死；B組中轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例，轉(zhuǎn)外院治療1例，病死1例；A組中轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例，轉(zhuǎn)外院治療2，病死2例。

討論急性胰腺炎重癥化的機(jī)制主要在于SIRS及臟器功能障礙，其中尤以腸道功能障礙、腎功能障礙、急性呼吸衰竭最早出現(xiàn)，危害最大。腸道功能障礙是促進(jìn)腹腔間隔室綜合征形成、導(dǎo)致腸源性感染的主要原因。早期干預(yù)防治腸道功能障礙是SAP治療中非常重要的一環(huán)，應(yīng)用中藥是公認(rèn)的有效措施。傳統(tǒng)的給藥途徑多為經(jīng)胃管給藥及保留灌腸。我們在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胃管給藥后，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至誘發(fā)腹痛加劇，考慮原因?yàn)榛颊叩奈葛つこ溲[，運(yùn)動(dòng)功能障礙所致。此外，中藥成分仍有可能通過十二指腸降部乳頭進(jìn)一步刺激胰腺分泌。我們受腸內(nèi)營養(yǎng)過程的啟發(fā)，盡早為患者置入鼻空腸管，在腸內(nèi)營養(yǎng)前通過鼻空腸管灌入中藥，既能防止經(jīng)胃管灌藥時(shí)出現(xiàn)的惡心、嘔吐，保證灌入的中藥停留在腸道發(fā)揮作用，又能避免中藥成分刺激胰腺分泌，并可適當(dāng)增加灌注量，降低腸腔滲透壓，改善腸道內(nèi)環(huán)境，減少腸黏膜滲出，防治腹腔高壓及腸源性感染。選用的中藥主要功能為通里功下、清熱解毒,能直接清除腸源性內(nèi)毒素,對腸道免疫屏障、黏膜屏障起保護(hù)作用[4]。SIRS及其導(dǎo)致的腎功能障礙、急性呼吸衰竭的防治、早期液體負(fù)平衡的維持是另一需早期強(qiáng)有力干預(yù)的重點(diǎn)，我們在既往按常規(guī)開始時(shí)間進(jìn)行持續(xù)血濾的基礎(chǔ)上，將持續(xù)血濾的開始時(shí)間前移，當(dāng)炎癥介質(zhì)在局部釋放時(shí)即進(jìn)行血濾，以防止局部炎癥失控后引起全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)，早期血濾可早期防治急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭，可保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持早期液體負(fù)平衡，防治腹腔間隔室綜合征，為其他早期治療措施的實(shí)施創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。

表1 各組APACHEⅡ評分、血淀粉酶及CRP水平的比較

注：與A、B組比較，aP<0.01

本結(jié)果顯示，早期經(jīng)鼻空腸管給藥聯(lián)合早期血濾組能明顯改善APACHEⅡ評分，明顯控制CRP的升高，給藥依從性明顯增加，惡心、嘔吐明顯減少，肛門排氣、排便時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間明顯縮短，轉(zhuǎn)歸得到明顯改善。本研究提出對SAP的治療要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，即在早期給予中藥的同時(shí)聯(lián)合早期持續(xù)血濾，同時(shí)提出了一個(gè)早期給予中藥的安全、有效的途徑，這種方法對阻斷急性胰腺炎重癥化、提高重癥急性胰腺炎的治療效果具有重要意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4：35-38.

[2] 張平，江軍，曹陽.無痛內(nèi)鏡術(shù)在消化內(nèi)鏡介入治療中的應(yīng)用.中國中西結(jié)合消化雜志,2007，1：50-51.

[3] 陳杰，李杰，游凱濤，等.經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)治療重癥胰腺炎.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志,2000,7:138-139.

[4] 胡仕祥.下法在重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用體會(huì).遼寧中醫(yī)雜志,2002,29:472-473.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.017

430061 湖北武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院

張平，Email:ab12-123@tom.com

2011-03-15)

(本文編輯：呂芳萍)