楊永棟， 李新偉， 阿里木江， 阿布都艾尼， 趙洪玉，肖開提

復(fù)雜甲狀腺手術(shù)是指甲狀腺病灶巨大，瘤體最大徑≥6 cm，或病灶與氣管食管粘連及侵犯，或病灶是內(nèi)生型(CT測量瘤體后緣超過氣管食管溝0.5 cm以上)，或局部感染、水腫，或手術(shù)切除范圍大的復(fù)雜手術(shù)。由于甲狀腺與喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)解剖關(guān)系密切，復(fù)雜甲狀腺手術(shù)常會造成RLN的損傷。RLN損傷是復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本文回顧性分析我院1996年1月至2011年12月所施行的

246例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)，探討術(shù)中RLN的保護(hù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組246例，女153例，男93例;年齡4～82歲，中位年齡57歲;因甲狀腺包塊、頸淋巴結(jié)腫大、呼吸困難或吞咽困難就診。其中甲狀腺腫95例，甲亢24例，甲狀腺腺瘤51例，甲狀腺分化型癌82例，髓樣癌9例，低分化及未分化癌5例，單側(cè)橋本氏甲狀腺炎4例。瘤體最大徑6～16 cm 51例，瘤體最大徑＞16 cm 17例，1例患者瘤體最大徑達(dá)34 cm，與肩同寬(圖1);瘤體與氣管粘連32例，侵及氣管21例，病灶內(nèi)生型氣管受壓內(nèi)徑小于1 cm者31例，氣管軟化28例;與食管緊密粘連15例;胸骨后甲狀腺26例;周圍組織水腫26例;瘤體感染10例;瘤體部分鈣化46例、完全鈣化17例;合并呼吸困難25例、心功能異常47例。二次手術(shù)19例，三次手術(shù)6例。

圖1 巨大甲狀腺占位術(shù)前、術(shù)后

1.2 手術(shù)方法 1999年前的22例患者均采取頸叢阻滯下麻醉，之后的224例均采取全麻。對巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、多個結(jié)節(jié)和復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者視結(jié)節(jié)外正常甲狀腺組織多少行患側(cè)腺葉次全切除或全切除;甲狀腺腺瘤行患側(cè)葉全切除;甲狀腺癌者視腫瘤大小行同側(cè)葉全切加對側(cè)次全切除或全甲狀腺切除并同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。

1.3 術(shù)中保護(hù)性解剖RLN手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)中離斷甲狀腺血管時應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，避免撕裂、滑脫。若出血較多，于吸盡后準(zhǔn)確鉗夾止血。分離RLN時首先翻轉(zhuǎn)牽引甲狀腺下極向內(nèi)向上，在甲狀腺下動脈、支氣管食管溝、頸總動脈內(nèi)側(cè)疏松組織間尋找 RLN，沿RLN表面用蚊式血管鉗縱行向上分離至神經(jīng)入喉處。同時在離斷下極血管及纖維組織時應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)走行及解剖結(jié)構(gòu)，以免誤傷RLN。若甲狀腺下極腫塊巨大、位于胸骨后、與氣管食管粘連、完全鈣化、水腫或腫塊為內(nèi)生型時，可在甲狀軟骨下角下方2～3 cm(RLN入喉處)及甲狀腺背面氣管食管旁溝內(nèi)分離尋找RLN(圖2)。若RLN穿過甲狀腺實(shí)質(zhì)、通過轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或被腫瘤侵犯，可用鈍、銳性相結(jié)合方式分離甲狀腺及腫瘤組織，盡可能保全RLN。

圖2 甲狀腺癌根治術(shù)中解剖顯露、保護(hù)RLN

1.4 結(jié)果 本組所有患者手術(shù)順利，術(shù)中共解剖RLN 269側(cè)，術(shù)后安返病房。7例術(shù)后2 h麻醉清醒時發(fā)音正常，12 h后出現(xiàn)聲嘶。其中3例術(shù)后1月聲音完全正常，考慮為術(shù)后RLN水腫或血腫壓迫所致;2例3月后聲音改善，考慮為粘連牽拉所致;1例為術(shù)中入喉附近止血時熱灼傷，3月后聲音改善;1例頸清掃行頸部RLN全程顯露而損傷，6月后聲音改善，術(shù)后1年纖維喉鏡檢查示聲帶活動正常。1例永久性損傷為RLN嚴(yán)重受侵，無法剝離，遂斷離，術(shù)后1年纖維喉鏡檢查見聲帶固定。

術(shù)前發(fā)生聲嘶6例患者，術(shù)后聲音均恢復(fù)正常。其中1例RLN被腫大包塊壓迫，術(shù)后麻醉清醒后聲音恢復(fù)正常;2例與甲狀腺被膜粘連予以分離，術(shù)后3月聲音正常;2例RLN穿越甲狀腺，術(shù)中銳性解剖完整保留神經(jīng)切除腫瘤，術(shù)后3月聲音正常;1例為單側(cè)橋本氏甲狀腺炎粘連并RLN水腫，術(shù)中銳性解剖游離RLN，術(shù)后3月聲音正常。

3 討論

復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，幾乎均可見組織器官受壓移位、水腫、粘連或解剖變異。RLN可因瘤體受壓移位，此外，RLN本身可發(fā)生終末分支數(shù)量增多、與甲狀腺被膜粘連、穿越甲狀腺等生理性變異。有效識別并解剖RLN是手術(shù)過程中避免損傷的關(guān)鍵。Wanger等［1］報道，顯露 RLN發(fā)生聲帶麻痹者為2.7%，未顯露RLN聲帶麻痹者達(dá)7.8%。隨著手術(shù)技巧的提高，近年來報道的甲狀腺術(shù)后RLN損傷率逐年下降，但仍有0.5%的永久性損傷和5%的暫時性損傷［2］。本研究246例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)，術(shù)中充分顯露RLN 269側(cè)，RLN損傷8側(cè)(3.0%)，其中暫時性損傷7例(2.6%)，永久性損傷1例(0.4%)。這與程若川等［3］報道的結(jié)果相似。一般認(rèn)為，瘤體巨大、完全鈣化、多次手術(shù)、水腫粘連及氣管移位、RLN束相對纖細(xì)、粘連、移位，易發(fā)生RLN損傷。二次手術(shù)時，由于瘢痕和腫瘤浸潤與包裹RLN，RLN損傷亦隨之增加。原則上，若對側(cè)已經(jīng)受到腫瘤侵犯或不能確定RLN是否損傷時，應(yīng)盡量保留已顯露的RLN，允許在神經(jīng)周圍殘留少許的瘤體組織，日后行外照射或131I治療，避免影響患者的生活質(zhì)量。

關(guān)于充分暴露RLN，也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為解剖RLN，過度追求RLN顯露，反而會造成RLN本身損傷或滋養(yǎng)血管受損，影響神經(jīng)功能［4］。筆者也認(rèn)為RLN的解剖要適度，視情況而定。一般只在RLN主干前面解剖，處理甲狀腺下動脈時，辨認(rèn)甲狀腺下動脈至腺體各分支解剖走行，應(yīng)緊貼甲狀腺分離，結(jié)扎甲狀腺下動脈分支而不結(jié)扎血管主干。游離RLN自甲狀腺下動脈至入喉段，不刻意解剖神經(jīng)的分支，以免破壞神經(jīng)的營養(yǎng)血管。對要行頸淋巴結(jié)清掃的患者，有必要全程顯露RLN，有利于徹底清掃頸淋巴結(jié)，但同時要盡可能避免RLN損傷。在RLN入喉處出血應(yīng)避免使用電刀，預(yù)防神經(jīng)的電灼損傷。術(shù)中止血必須確切徹底，否則患者術(shù)后創(chuàng)面滲血，血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

總之，在行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)時，要熟悉RLN生理和病理解剖，操作精細(xì)的分離。隨著手術(shù)技巧的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，RLN損傷將大大減少。

［1］Wagner HE，Seiler C.Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery［J］.Br J Surg，1994，81(2):226-228.

［2］錢敏飛，王家東.甲狀腺中靜脈在甲狀腺乳頭狀癌(cN0)Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中定位喉返神經(jīng)的意義［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(18):841-846.

［3］程若川，蘇艷軍.甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)顯露與神經(jīng)損傷的關(guān)系［J］.中國普通外科雜志，2007，16(1):15-17.

［4］劉連新，武林楓，劉冰，等.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)574例［J］.中國普通外科雜志，2004，13(5):340-342.