譚旭艷， 王奕萍，武心萍

目前普遍認為乳腺腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移呈明顯的血管依賴性［1］，卻鮮見有關(guān)乳腺浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)病理分化程度與免疫組化微血管密度(microvessel density，MVD)相關(guān)性的研究報道，而IDC患者超聲造影增強參數(shù)與MVD的關(guān)系亦無報道。本研究通過對52例不同分化程度的IDC患者超聲造影增強參數(shù)進行分析，并與免疫組化的MVD檢測結(jié)果對比，探討超聲動態(tài)增強在評價IDC血管生成變化中的應用價值，為IDC分化程度的判定尋求幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年8月至2011年10月我院收治IDC患者52例，均為女性。年齡24～78歲，平均44歲，病灶大小8～32 mm。均經(jīng)手術(shù)或超聲引導穿刺活檢病理確診。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲造影 使用百勝Technos DU8彩色多普勒超聲診斷儀，LA532E變頻線陣探頭，頻率4.5～7.5MHz。機內(nèi)置實時造影匹配成像技術(shù)(contrast-tuned imaging，CnTI)及聲學定量時間－強度曲線分析軟件。首先對病灶進行常規(guī)二維超聲檢查，然后選取彩色多普勒顯示血管最豐富切面，啟動CnTI，機械指數(shù)＜0.1。超聲造影劑采用Sono Vue，每次劑量3.5 mL，經(jīng)肘靜脈團注;同時啟動TimeInt按扭，以相同大小的圓形取樣框選取病灶內(nèi)造影劑灌注最強區(qū)域為感興趣區(qū)，機器自動繪制時間－強度曲線，獲取造影開始增強時間，峰值時間，峰值強度和曲線下面積等參數(shù)。每個病灶在不同部位分析3次，取均值。

1.2.2 病理及MVD檢測 52例患者的病理標本經(jīng)10% 甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色，腫瘤病理分級按WHO標準分為高分化級及低分化級。兔抗人CD34單克隆抗體(購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司)，按SP試劑盒說明書操作。結(jié)果由兩名有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師雙盲進行結(jié)果統(tǒng)計。CD34陽性結(jié)果判斷以細胞漿或細胞膜出現(xiàn)棕色顆粒為陽性細胞判斷標準。MVD測定參照Weidner計數(shù)法［2］:首先在低倍鏡(40倍)下確定3個著色最密集的區(qū)域，然后在200倍光鏡下計數(shù)3個視野內(nèi)的血管數(shù)，計算其平均值作為該病灶的MVD。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有資料分析均應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析完成。計量資料用表示，組間均數(shù)比較采用χ2分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗，兩變量資料相關(guān)分析用Pearson積差相關(guān)分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理及MVD檢測結(jié)果

HE染色證實，52例IDC中，高分化組25例，低分化組 27例。IDC低分化組 MVD為(4.32±1.07)%，高分化組 MVD 為(2.87 ±0.97)%(見表1);經(jīng)方差分析，IDC的高分化組與低分化組的MVD差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

表1 52例不同分化組IDC的MVD比較(n=3)

2.2 超聲造影增強結(jié)果

由表2可見，IDC低分化組的峰值強度、曲線下面積均顯著大于高分化組的相應參數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);而兩組間開始增強時間、峰值時間雖無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但低分化組低于高分化組。

表2 52例IDC超聲造影增強參數(shù)比較(n=3，x±s)

2.3 超聲造影增強參數(shù)與MVD的相關(guān)性

超聲造影增強參數(shù)中的峰值強度、曲線下面積與MVD顯著性相關(guān)(P＜0.001)，其中曲線下面積與MVD相關(guān)性最好(r=0.89，P ＜0.001);開始增強時間、峰值時間與MVD則無明顯的相關(guān)性(P＞0.05)，詳見表3。

表3 超聲造影增強參數(shù)與MVD表達相關(guān)性

3 討論

IDC分化程度的高低直接影響其診斷、病理分級、復發(fā)及轉(zhuǎn)移等預后的判定。不同分化程度腫瘤血供的差異性不僅表現(xiàn)在血流有無或多少，也直接影響著腫瘤分化和生成的微血管構(gòu)筑的形態(tài)學變化即MVD［3］。超聲造影增強參數(shù)可以進一步定量分析腫瘤內(nèi)部微血管灌注的功能學變化特征及差異［4］，因此用超聲造影增強參數(shù)探討和評判IDC的分化程度與微血管密度相關(guān)性研究臨床意義重大。

研究腫瘤血管生成最直接的方法就是對腫瘤標本行血管數(shù)量測量［2］。CD34抗體被認為是惡性腫瘤血管內(nèi)皮細胞具有較高敏感性和特異性的標志物，其表達與腫瘤內(nèi)皮細胞增殖、移行有關(guān)，CD34表達顯示的MVD目前已成為評價腫瘤血管生成的金標準［3］。本組結(jié)果顯示IDC低分化組的MVD顯著高于IDC高分化組的MVD(P＜0.001)，兩組比較有統(tǒng)計學差異。在乳腺癌組織或有惡變趨勢的組織中MVD較高，而正常組織或良性腫瘤MVD較低，即IDC的分化程度與MVD存在一定的關(guān)系。隨著腫瘤病灶中MVD增加，其發(fā)生和發(fā)展為惡性腫瘤的危險性也顯著增加［5］，提示病理的分化呈降低趨勢，腫瘤的惡性程度升高，預后差。

本研究應用SonoVue結(jié)合CnTI技術(shù)，通過超聲造影對時間－強度曲線分析獲得增強參數(shù)，結(jié)果顯示IDC低分化組峰值強度、曲線下面積兩項參數(shù)均高于IDC高分化組(P＜0.01)。病理佐證乳腺癌間質(zhì)中彌漫分布粗細不均的新生血管，結(jié)構(gòu)不完整，平滑肌及神經(jīng)支配缺乏，血管舒縮成份缺如，異常擴張的大血管和裂隙狀新生血管并存等特點［6］，導致IDC尤其是分化差的IDC血液灌注及血流量明顯增加。部分學者觀察到低分化的腫瘤在組織學上表現(xiàn)為竇狀血管腔較分化好的腫瘤明顯擴張，IDC在血管生成因子的誘導下產(chǎn)生大量的畸變血管，合并動靜脈瘺，因此低分化IDC的血管構(gòu)筑模式造成造影時具有更快更強更多的灌注特征［7-8］。IDC低分化組增強時間、峰值時間均小于高分化組的相應參數(shù)，但統(tǒng)計學比較無差異?？赡芘c樣本量較小，在非典型增生及部分纖維腺瘤合并時血管增多，血管擴張導致早期灌注增加等因素有關(guān)。利用超聲造影增強參數(shù)研究IDC的分化程度及相應的時間鑒別點還有待繼續(xù)積累臨床病例及深入研究IDC造影劑增強參數(shù)特征。

峰值強度反映了病灶血管床內(nèi)造影劑微泡總量，與病灶組織的血流灌注量有關(guān);曲線下面積反映了造影劑流量隨時間的變化，是流速、流量和時間三者的全面評估，綜合反映腫瘤的血管床，因此峰值強度及曲線下面積是與MVD相關(guān)性最高的重要參素［9］。本組研究結(jié)果顯示峰值強度、曲線下面積與MVD顯著相關(guān)(P＜0.001)，其中曲線下面積與MVD相關(guān)性最好(r=0.89，P＜0.001)。結(jié)果間接提示了IDC的MVD值的增高預示著瘤體生長速度加快，轉(zhuǎn)移可能性增加和患者生存期縮短，對于幫助判定IDC的分化程度具有一定的應用價值，此與方華等［10］的研究結(jié)論相似。

既往研究腫瘤的血管生存最直接的方法是對腫瘤手術(shù)后標本進行血管數(shù)量的測量，方法滯后，不能在手術(shù)前和放療前做出實時無創(chuàng)的評價，難以滿足新近提倡的新輔助化療的臨床要求。血管生存尤其是MVD的研究對IDC的分化程度及發(fā)生發(fā)展起重要作用。超聲造影定量參數(shù)在病理分化程度不一的IDC中有顯著差異，與病理MVD間有良好的相關(guān)性，是術(shù)前無創(chuàng)性評估腫瘤血管生存、評價預后的實用性影像技術(shù)。

［1］張淵，江泉，陳劍，等.乳腺腫瘤超聲造影與微血管密度及血管內(nèi)皮生長因子的相關(guān)性研究［J］.中華超聲影像學雜志，2012，21(1):52-55.

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［3］李穎嘉，張云昆，周晏梅.超聲造影微血管成像對乳腺良惡性腫瘤微血管構(gòu)筑的評價［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(6):559-563.

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