陳 靜， 張晨芳， 梁祎諾， 徐偉熙，鐘記華

隨著乳腺癌綜合治療手段的不斷進步，乳腺癌 患者的術后生存率大為提高，治療模式也由原來的擴大切除向現在的既能治愈乳腺癌，又能彌合心靈創(chuàng)傷、維持女性形體美的方式轉變。如何針對術后乳房缺失及局部破壞程度，患者自身生理條件，腫瘤綜合治療以及繼發(fā)損傷等情況來選擇最合適的重建方式，對每一個乳腺外科醫(yī)生來說都是一個挑戰(zhàn)。2010年6月至2012年3月，我們對10例行乳腺癌根治術后胸壁有“補丁樣”瘢痕，要求行瘢痕切除同時乳房整形的患者實施了皮瓣二次擴張、胸壁瘢痕切除及假體植入乳房重建術，收到了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者均為女性，年齡38～55歲，平均年齡45歲。左乳7例，右乳3例，均為浸潤性導管癌，臨床分期Ⅱ～Ⅲa期，分子分型均為Luminal B型。均在外院行乳癌改良根治術+游離植皮術2年以上，無局部放療史。

1.2 方法 術前先行常規(guī)復查，包括腫瘤標志物、B超、胸片、骨掃描等，均未見轉移及復發(fā)。選擇比對側乳房容積稍大的擴張器，在全麻或局麻下，沿原瘢痕正常皮膚側邊緣切開，在胸大肌下游離，下界分離胸大肌止點并與對側乳房下皺襞平齊，以大于擴張器直徑1 cm完成腔穴，植入擴張器，術后7天拆線。拆線后開始向擴張器內注水，每次注水量按擴張器容量的10%～20%計算，或以表面皮膚張力大小作參考。每5～7天注水1次，直至皮瓣擴張到可預計修復瘢痕切除后的創(chuàng)面為止，至少維持擴張狀態(tài)8周以避免擴張皮瓣的過度回縮。植入擴張器2.5個月后切除“補丁樣”瘢痕，擴張器放水，皮瓣游離拉攏縫合，術后7天拆線，再次向擴張器內注水，達到與對側乳房基本對稱時(約3.5個月)，取出擴張器，植入與注水量相等或略小的水滴形乳房假體，完成乳房整形。

2 結果

所有病例傷口均Ⅰ期愈合，“補丁樣”瘢痕完全切除，無皮瓣缺血、壞死，無傷口并發(fā)癥及擴張器破裂和折疊現象出現。隨訪時間最長1年，雙側胸壁基本對稱，乳房外形較滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。典型病例:患者46歲，于2009年1月發(fā)現右乳無痛性腫塊，在當地醫(yī)院行腫塊切除活檢，術后病理報告為右乳浸潤性導管癌，即轉入廣州進一步治療。由于切除活檢術后局部加壓包扎不理想，切口周圍皮膚淤血，遂采用右乳癌改良根治術+腹部游離皮片移植術治療，術后免疫組化ER+++，PR++，CerbB2+++;淋巴結0/15，行CEF×6方案化療，結束后予他莫昔芬內分泌治療。因胸壁遺留“補丁樣”瘢痕(見圖1)，導致嚴重的心理障礙，強烈要求行瘢痕切除、乳房重建手術。根據患者乳房缺失及局部破壞程度及乳腺癌術后面臨終身轉移復發(fā)風險，本著以最小損傷達到最佳重建效果的原則，與患者達成共識，手術分期進行。于2011年9月5日住院，術前常規(guī)復查，無轉移復發(fā)跡象，于當日在全麻下沿原瘢痕處切開，胸大肌下植入400 mL圓形軟組織擴張器，術后5天拔出引流管，7天拆線后開始注水。11月18日，皮瓣擴張(總注水量430 mL)到可預計修復瘢痕切除后的創(chuàng)面時(見圖2)，全麻下切除“補丁樣”瘢痕，擴張器放水370 mL后皮瓣游離拉攏縫合(見圖3)，7天拆線后再次向擴張器內注水至340 mL后達到滿意的外形及大小，維持擴張狀態(tài)2個月以避免皮瓣的回縮(見圖4)。2012年3月2日在全麻下行擴張器取出乳房假體植入術，患側植入320 mL的水滴形假體，健側植入130 mL的圓形乳房假體，術后10天拆線，外形及手感滿意(見圖5)。半年后酌情考慮是否重建乳頭、乳暈。

圖1 乳腺癌改良根治術后的“補丁樣”瘢痕

圖2 擴張器注水后皮瓣充分擴張

圖3 “補丁樣”瘢痕切除后皮瓣游離拉攏縫合

圖4 瘢痕切除后擴張器內二次注水

圖5 乳房假體植入后情況

3 討論

臨床研究表明，有10%的女性患者在乳房缺失后，情緒低落、憂郁;80%以上的患者有明顯的形體缺陷感，行走時感到失衡，同時伴全身不適癥狀。30%～50%的患者認為夫妻感情會發(fā)生危機［1］。對這類患者進行乳房重建，是對其形體及心理的雙重治療。隨著乳房重建技術的不斷成熟，乳腺癌術后乳房重建術日益推廣普及，但與西方發(fā)達國家相比，我國在乳腺癌保乳治療和乳房再造方面均存在較大差距。這一方面可能與提供醫(yī)療服務的模式不同有關，另一方面也可能與文化背景差異有關［2］。本組患者在乳腺癌根治術+游離植皮術后，不僅患側乳房缺失，且伴有胸壁“補丁樣”瘢痕，導致嚴重的心理障礙，難以面對社會。

乳房重建的標準應從腫瘤治療的安全性及整形美容效果兩方面綜合考慮［2］:一方面，再造所采用的技術不會干擾乳腺癌的治療，不應影響療效與預后，不影響腫瘤復發(fā)的及時檢出與再治療，給患者帶來的創(chuàng)傷最小;另一方面，再造的乳房應達到理想的容積效果，能改善患者術后的軀體形象，防止或減輕心理創(chuàng)傷，提高患者的生活自信心和生存質量。

乳房重建術式的選擇應遵循以下原則:(1)應根據乳腺癌根治術式、術后放療對乳房和胸部組織破壞的程度及組織缺損的量(如是否保留了乳房皮膚、胸大小肌等)來選擇合適的術式。(2)選擇皮瓣轉移手術時，應盡量減少供區(qū)的破壞和并發(fā)癥的發(fā)生，供區(qū)與受區(qū)的處理均應遵循美容原則。(3)應根據術者所在醫(yī)療機構條件及自身技術水平選擇。(4)因為乳腺癌患者面臨終身的轉移復發(fā)風險，應選擇簡單易行，無附加損傷的乳房重建手術方法。

基于上述原則，我們以皮膚軟組織擴張作為本組乳房重建過程中的一個重要步驟，使患者更易接受。本組患者如果在首診時將乳房重建納入治療計劃中，就能避免無謂的擴大切除。在輔助化療的同時就可在乳房周圍埋置皮膚軟組織擴張器，在不影響治療的前提下，完成皮膚擴張。在乳腺癌根治術的同時，取出擴張器，利用擴張皮瓣修復創(chuàng)面，術后再于胸大肌下植入擴張器，二次擴張皮瓣后，行假體植入乳房重建術，可避免其他修復方法造成的附加損傷、術后胸壁“補丁樣”瘢痕等弊端，有效地減少患者的住院時間、手術次數和治療費用。此外，對于T4期腫瘤，因其皮膚侵犯廣，多數學者認為，當切除腫瘤周圍肉眼可見正常組織的范圍＜4 cm時可能影響遠期生存［3］，但按原則切除則胸壁軟組織缺損廣泛，常常難以用轉移皮瓣單獨完成修復而需聯(lián)合游離植皮。即便如此，過大的創(chuàng)面仍面臨難以修復的問題。局部擴張皮瓣由于提供的組織量足夠，可修復大面積的組織缺損，從而使醫(yī)師可以按腫瘤手術原則切除相應的組織范圍［4］，降低了患者日后轉移復發(fā)風險，為乳房重建奠定更有利的基礎。

［1］穆蘭花，辛敏強，欒杰.乳腺癌術后乳房重建的研究現狀及其評價［J］.中華乳腺病雜志 (電子版)，2011，5(2):215-221.

［2］張立成.乳腺癌術后乳房重建的進展［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5(2):1010-1011.

［3］陳克能，YupeiRong.外科多專業(yè)合作胸壁切除與重建術在乳腺癌侵犯胸壁患者治療中的地位［J］.中華腫瘤雜志，2006，28(11):856-859.

［4］陳靜，張晨芳，周岳平，等.應用鄰近擴張皮瓣修復局部晚期乳腺癌根治術后胸壁軟組織缺損［J］.中國腫瘤外科雜志，2011，3(2):69-72.