劉偉 熊浩 林偉文 夏雄超 區(qū)彩瓊 賴茂松 艾合買提江·玉素甫

外側(cè)小切口人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折

劉偉 熊浩 林偉文 夏雄超 區(qū)彩瓊 賴茂松 艾合買提江·玉素甫

目的 探討采用外側(cè)小切口技術行人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效。方法 采用外側(cè)小切口人工股骨頭置換術，治療老年股骨頸骨折56例。結(jié)果 手術切口8～12.0 cm；手術時間25～35 min。術后髖關節(jié)功能恢復快，Harris評分由術前的平均42分，提高到術后的平均94分。結(jié)論 對于老年股骨頸骨折，采用外側(cè)小切口人工股骨頭置換可獲得較好的臨床效果，能夠減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，術中出血少，患者易接受。

外側(cè)小切口 人工股骨頭 老年人 股骨頸骨折 臨床應用

自2007年10月至2010年1月，我們采用外側(cè)小切口人工股骨頭置換術，治療老年股骨頸骨折56例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共56例，均為外傷性骨折。男42例，女14例；年齡70～90歲，平均80歲。其中，頭下型骨折46例，經(jīng)頸型骨折10例；骨折按Garden分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型38例。患者在傷后3～14 d內(nèi)行人工股骨頭置換術。

1.2 手術方法

采用全身麻醉10例，硬膜外麻醉46例。取外側(cè)入路，以股骨大粗隆為中心，沿下緣作一弧形切口，切口長度8～12 cm。切開闊筋膜張肌腱膜，鈍性剝開筋膜，顯露短外旋肌群，在靠近大粗隆止點處切斷，沿股骨頸縱軸T形切開關節(jié)囊，顯露股骨頭頸，用電鋸于股骨距上方1 cm處截斷股骨頸，取出已骨折的股骨頭，股骨上段髓腔擴髓，選擇合適的生物型雙極人工股骨頭假體植入，復位髖關節(jié)，安放負壓引流管，縫合切開的關節(jié)囊及短外旋肌群，關閉切口。

1.3 術后處理

患肢置于輕度外展中立位,術后3 d常規(guī)使用低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射,以預防靜脈血栓形成。麻醉消退后，可進行股四頭肌收縮及足踝練習。一般48～72 h后可拔出引流管。術后1 d，患者可開始直腿抬高患肢，并將患肢置于CPM上進行功能練習。術后1周，可持雙拐下地行走。術后3周內(nèi)禁止患髖進行外旋-內(nèi)收-內(nèi)旋動作，以防關節(jié)脫位。

2 結(jié)果

2.1 術中情況

本組患者手術切口8～12 cm（平均10.0 cm）。38例術中出血量 30～90 mL（平均 60 mL），未輸血；另18例術中出血120～350 mL（6例體質(zhì)較虛弱者術后輸血400 mL，血漿200 mL）。手術時間25～35 min（平均30 min），從切口至植入假體約為10～18 min。安裝完假體后髖屈曲可達100°以上，后伸達20°，內(nèi)外旋約20°。

2.2 術后情況

術后引流量約 80～240 mL（平均 160 mL），2～3 d后可拔除引流。術后3 d，患者即可下地扶助行器行走，1個月左右可恢復正常行走。

2.3 其他情況

本組患者中未見傷口感染、假體脫落及骨折等并發(fā)癥。術后隨訪1～36個月（平均18個月），有輕中度跛行2例，無重度跛行；有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)溶栓抗凝治療后痊愈。

采用Harris評分法[1]評價手術效果，包括疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形4個方面，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差70分以下。本組患者術前評分，平均42分，術后平均94分。

術后X線檢查，以評估假體放置位置及松動情況，如假體柄周圍出現(xiàn)連續(xù)的X線透亮區(qū)，且寬度大于3 mm，提示股骨假體柄松動不穩(wěn)定。本組患者假體無松動情況，人工股骨頭在髖臼內(nèi)（圖1）。

3 討論

過去因擔心老年人全身情況及手術耐受力較差，對老年人股骨頸骨折一般行保守治療，以臥床、持續(xù)的骨牽引或者皮膚牽引等為主要的治療手段。盡管非手術治療可以治愈部分股骨頸骨折，然而長期臥床導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡以及嚴重的骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，進而危及生命。為了防止或減少上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，采用多針或者加壓螺紋釘?shù)葍?nèi)固定方法治療，但是會導致骨不連、股骨頭壞死等手術風險。人工髖關節(jié)置換術后，患者可早期下地，避免了長期臥床導致的感染、深靜脈血栓形成等諸多并發(fā)癥，減少了致殘率，降低了病死率；同時，也避免了術后可能出現(xiàn)的骨不連和股骨頭壞死，防止了老年患者骨質(zhì)疏松的加重，降低了再次骨折的發(fā)生率，使高齡患者的生活質(zhì)量得到提高。依照ASA分級標準，科學地評估老年患者的身體狀況，行短時、有效的內(nèi)科強化治療，使患者生理機能盡快調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)以適應手術的需要。在移位骨折中，外骺動脈受損，股骨頭的血供主要由殘留圓韌帶動脈、下干骺動脈及周圍相連軟組織和骨折段端的再生血管供養(yǎng)。股骨頸骨折應屬于急癥手術，擇期手術時間越短（不超過2周），死亡風險就越低[2]。

髖關節(jié)置換術，目前主要入路包括后外側(cè)、前外側(cè)、直接外側(cè)入路等，后外側(cè)入路是目前髖關節(jié)置換術的主要入路。但采用該入路可能導致諸多負面影響，如切口大導致較大創(chuàng)傷；廣泛軟組織剝離導致失血量增多；較多的軟組織剝離和肌肉破壞，導致術后患肢肌力減弱和關節(jié)不穩(wěn)定及脫位的可能；較大的創(chuàng)傷使患者臥床時間延長，不能早期功能鍛煉，增加了術后褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等早期并發(fā)癥的發(fā)生。同時，由于創(chuàng)面大、暴露廣，可能出現(xiàn)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等受到牽拉和損傷。另外，采用該入路術后關節(jié)脫位的發(fā)生率相對較高，孔暢等[3]報道發(fā)生率為3.6%。而直接外側(cè)入路則保持了后路的完整性，,極大地減少了發(fā)生術后關節(jié)脫位的可能，因此有報道認為該入路應作為髖關節(jié)置換的常規(guī)入路。應用小切口進行髖關節(jié)置換，可以減少軟組織損傷，降低術中出血量及術后輸血量，減輕術后疼痛，并有效縮短術后康復時間。但也有報道認為，由于小切口術式，術中顯露差，可能導致假體放置位置不佳，增加血管神經(jīng)損傷的風險，繼而影響術后遠期療效[4]。

人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折，因術后可早期下地，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，術后患肢功能恢復快，手術療效可靠。在保證手術質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術時間，以最少的創(chuàng)傷獲得較好的療效是人工髖關節(jié)置換的目標。手術時間短，麻醉藥用量少，在體內(nèi)蓄積量少，藥物代謝清除快，對患者肝、腎功能的損害相應較輕。此外，臨床實驗證明，手術時間與老年患者術后認知功能障礙的恢復有相關性，手術時間越短，術后認知功能恢復越快。本術式的關鍵在于減少了軟組織的松解、損傷和破壞，維持了髖關節(jié)的相對穩(wěn)定性，有效減少了術后關節(jié)脫位的發(fā)生。Dorr等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用小切口技術，患者術后下地時間明顯提前，術后疼痛輕、恢復快，手術安全性更高，尤其對于老年患者更是顯著。

本術式應注意：①應盡量減少創(chuàng)傷和切口的出血，但是不要以微創(chuàng)為目的，而是要求簡捷、快速的手術過程；②高齡患者普遍存在骨質(zhì)疏松，所以人工關節(jié)的選擇應該首選骨水泥型，不要因為非骨水泥型股骨頭的快速簡單而放棄使用骨水泥型[6]，以防止術后出現(xiàn)假體松動和下沉；③由于老年人骨質(zhì)疏松，單純換頭容易導致術后出現(xiàn)髖臼磨損和髖臼緣的骨質(zhì)增生，所以全髖置換較單純換頭術效果更為理想。但對手術耐受特別差，全身情況極差嚴重的心肺功能障礙的超高齡患者，可選擇單純股骨頭置換。值得注意的是，采用改良小切口技術進行髖關節(jié)置換，對技術要求較高，對肥胖患者，和/或存在關節(jié)強直及股骨頭內(nèi)側(cè)巨大骨贅者，需對髖關節(jié)周圍進行植骨及取出內(nèi)固定者，適度延長切口，有利于手術順利進行[7]。

我們認為，對于技術熟練的手術者，嚴格掌握適應癥，在術前準備充分，解剖入路熟悉的前提下，應選用改良髖關節(jié)外側(cè)小切口進行人工股骨頭置換術。該方法能減少創(chuàng)傷，縮短手術時間，術中出血少，術后可早日下床活動。本組患者術后并發(fā)癥少，康復快，患者易接受。

[1]呂后山.人工關節(jié)外科[M].北京:北京科技出版社,1998,150.

[2]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time forhip fracture surgery[J].Injury,2004,35(2):114-120.

[3]孔暢,林定坤.人工全髖關節(jié)術后脫位的預防及治療[J].中國骨傷,2003,16(11):677-678.

[4]Berry DJ,Berger RA,Callaghan JJ,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty.Development,early results,and a critical analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(11):2235-2246.

[5]Dorr LD,Maheshwari AV,Long WT,et al.Early pain relief and function after posterior minimally invasive and conventional total hip arthroplasty.A prospective,randomized,blinded study[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(6):1153-1160.

[6]許軍,趙玉馳,黃仁輝,等.骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(1):43-44.

[7]李文波,林建華,葉君健,等.全髖關節(jié)置換治療成人髖臼發(fā)育不良并骨性關節(jié)炎[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(2):135-137.

Flank Small Margin of Artificial Femoral Head in Replacement Treatment of Femoral Neck Fracture on Older Patient

LIU Wei1,XIONG Hao1,LIN Weiwen1,XIA Xiongchao1,OU Caiqiong1,LAI Maosong1,Ahmatjiang·Yusufu2.1 The People's Hospital of Gaoming District of Foshan Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.

ObjectiveTo explore the flank small margin of artificial femoral head replacement in treatment femoral neck fracture in older patients.MethodsThe flank small margin of artificial femoral head replacement in treatment femoral neck bone fracture.The operative surgery margin was 8-12 cm and operative time was 25-35 min.ResultsAccording to Harris to scoring,the results were 42 and 94 before and after treatment.ConclusionThis method can obtain good results in aged patients,reduce operative time with few blood lose and decrese complications.

Flank small margin;Artificial femoral head;Aged;Femoral neck fracture;Clinical practice

R683.42

A

1673－0364（2012）05－0280－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.010

528500 廣東省佛山市 廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院骨一科（劉偉，熊浩，林偉文，夏雄超，區(qū)彩瓊，賴茂松）；830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心（艾合買提江·玉素甫2）。

2012年8月22日；

2012年9月14日）