張志強(qiáng) 張洪美

前交叉韌帶陳舊損傷22例診治體會(huì)

張志強(qiáng) 張洪美

目的 探討前交叉韌帶（ACL）陳舊損傷的診治及療效。方法 2010年1月至2011年12月，采用關(guān)節(jié)鏡下單束自體四股腘繩肌腱重建ACL。本組共22例（男18例，女4例），年齡18～46歲（平均31.6歲）；觀察術(shù)后Lysholm評(píng)分及關(guān)節(jié)前向松弛度差值變化。結(jié)果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月（平均12.5個(gè)月），均未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)及深靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)前Lysholm評(píng)分為42～64分（平均53.2分），關(guān)節(jié)前向松弛度差值3.4～4.3 mm（平均3.72 mm）；術(shù)后Lysholm評(píng)分為88～96分（平均93.2分），關(guān)節(jié)前向松弛度差值1.2～2.4 mm（平均1.64 mm）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自體四股腘繩肌腱重建ACL，是一種治療ACL陳舊損傷的可靠方法，術(shù)中在治療關(guān)節(jié)失穩(wěn)的同時(shí)，需同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行修復(fù)，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本方法療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

前交叉韌帶 陳舊損傷 膝關(guān)節(jié)

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）對(duì)維持膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性具有重要作用，是膝關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)之一[1]。ACL損傷斷裂后，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，易使關(guān)節(jié)反復(fù)受傷，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨磨損，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，需行手術(shù)重建[2]。我科自2010年1月至2011年12月，采用關(guān)節(jié)鏡下單束自體四股腘繩肌腱重建ACL，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例，男18例，女4例，年齡18～46歲，平均31.6歲；病程最短4.5個(gè)月至7年，平均2.6年；其中，運(yùn)動(dòng)損傷18例，車禍傷4例；所有病例都曾在外院診治，考慮為膝關(guān)節(jié)扭傷，予對(duì)癥治療，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)治療。隨著病程的延長，患者均出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感、反復(fù)關(guān)節(jié)積液腫脹、腿軟、不能快走、上下樓無力及關(guān)節(jié)交鎖感等。所有病例前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均陽性；MRI顯示ACL斷裂、半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)鏡檢

探查見所有病例均存在ACL斷裂，12例合并軟骨損傷，7例合并半月板損傷，3例合并髁間窩狹窄，2例合并髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面磨損，1例合并關(guān)節(jié)游離體。適當(dāng)切除增生的滑膜組織，軟骨損傷行汽化切削平整處理，半月板損傷行部分切除，髁間窩狹窄行髁間窩成型，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面磨損行外側(cè)支持帶松解，關(guān)節(jié)游離體予摘除。顯露ACL上下止點(diǎn)定位區(qū)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，確保術(shù)野清楚。

1.2.2 ACL重建

所有病例均采用自體四束腘繩肌腱進(jìn)行ACL重建。通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行一長約4 cm的縱形切口，獲取股薄肌腱和半腱肌腱，兩根肌腱對(duì)折成4股，直徑8～10 mm，長度9～11 cm。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路建立股骨隧道，股骨隧道的內(nèi)口定位于10點(diǎn)(右膝)或2點(diǎn)(左膝)，脛骨隧道內(nèi)口中心位于髁間棘之間，外側(cè)半月板前角后緣的延長線上。股骨隧道采用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨側(cè)采用比骨道直徑大1 mm的BioRCI可吸收擠壓螺釘固定 (Smith-Nephew公司)。鏡下觀察擠壓螺釘尾部未見進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，重建韌帶的形態(tài)良好，行張力測試，無活動(dòng)撞擊出現(xiàn)，屈伸活動(dòng)正常，Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陰性。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1周，用支具將患側(cè)固定于完全伸膝位，行股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉。第2周，逐漸開始行CPM機(jī)功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)，休息和下地時(shí)，支具需鎖定在膝關(guān)節(jié)伸直位；3個(gè)月后，去除支具，逐漸開始進(jìn)行慢跑訓(xùn)練；術(shù)后6個(gè)月，開始向前變速跑步訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月，無感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)及深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]為42～64分（平均 53.2分），KT-1000關(guān)節(jié)測量儀測定關(guān)節(jié)前向松弛度差值3.4～4.3 mm（平均3.72 mm）；術(shù)后Lysholm評(píng)分為88～96分（平均93.2分），關(guān)節(jié)前向松弛度差值1.2～2.4 mm（平均1.64 mm）；術(shù)后關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前有顯著改善?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，上下樓梯和行走時(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)，屈伸活動(dòng)無受限，未發(fā)現(xiàn)髁間窩撞擊綜合征。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)，是治療ACL陳舊損傷確切而有效的方法，而理想移植物的選取對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。目前，已有的研究表明，腘繩肌腱與自體骨-髕腱-骨重建具有同等的臨床有效性[4]。胭繩肌腱移植因創(chuàng)傷小及操作簡便，適合于不同年齡的患者，不影響髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。胭繩肌腱在ACL重建后要經(jīng)歷壞死、重新血管化、膠原纖維爬行替代及塑形等過程，移植物的強(qiáng)度和彈性模量會(huì)有一個(gè)急劇降低和反彈的過程。但是，單股半腱肌腱的強(qiáng)度是ACL強(qiáng)度的70%，四股半腱肌腱的強(qiáng)度遠(yuǎn)較ACL強(qiáng)大，為ACL的2.5～3倍[5]。本組病例術(shù)后可早期功能鍛煉，痛苦小，膝關(guān)節(jié)周圍無并發(fā)癥，均恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平，療效滿意。

ACL陳舊損傷患者往往合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，單純進(jìn)行ACL重建，而忽視關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，將導(dǎo)致術(shù)后會(huì)殘留癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，ACL陳舊損傷僅需修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及半月板等損傷，無需重建ACL，此種說法尚存爭議[6]。我們認(rèn)為，如果不重建ACL以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是治標(biāo)不治本的行為，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及半月板的進(jìn)一步損傷，關(guān)節(jié)失穩(wěn)還會(huì)引發(fā)反復(fù)的滑膜炎，遠(yuǎn)期療效不佳。因此，重建ACL以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，才能徹底解決問題。

綜上所述，對(duì)于ACL陳舊損傷患者，進(jìn)行ACL重建和處理相應(yīng)的病變，術(shù)后早期進(jìn)行積極的功能鍛煉，加強(qiáng)股四頭肌肌力恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的喪失，將會(huì)取得較好的臨床效果。本方法療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]敖英芳.膝交叉韌帶外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009,172-174.

[2]Louboutin H,Richou D,Selmi T,et a1.Osteoarthfitis in patients with anteriorcruciate ligament rupture:a review of risk factors[J].Knee,2009,16:240-243.

[3]辛雷,蘇佳燦.膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:現(xiàn)狀與展望[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(39):7367-7370.

[4]王瑞,徐斌.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建移植材料的選擇[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(6):693-695.

[5]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007,14.

[6]Ahn JH,Chang MJ,Lee YS,et a1.Non-operative treatment of ACL rupture with mild instability[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130:1002-1006.

Effectiveness of Anterior Cruciate Ligament (ACL)Reconstruction with Auto-Hamstring Tendon

ZHANG Zhiqiang1,ZHANG Hongmei2.1 Department of Orthopedics,Huairou Tranditional Medicine Hospital,Beijing 101400,China;2 Department of Orthopedics,Wangjing Hospital,Chinese Tranditional Medicine Acedemy,Beijing 100102,China.

ObjectiveTo investigate the effects of ACL repair with auto-hamstring tendon.MethodsFrom Jan.2010-Dec.2011,22 cases with ACL chronic injury were treated by auto-arthroscopic hamstring tendon.There were 18 males and 4 females with an average age of 31.6 years(range 18-46 years).Forward relax lever of knee joint was measured after operation.ResultsAll cases were followed up 7-24 months(mean 12.5 months).Complications such as infections,vascular injury,loose inter-fixation and thrombosis of deep vein were not observed.According lysholm crietion,the score was 42-64 before operation,and 88-96 after operation.The different value of forward relax lever of knee joint was reduced from 3.4-4.3 mm to 1.2-2.4 mm.ConclusionThis techniq is a effective operation to stabilize knee joint,reduce the symtoms and clerease complications.

Anterior cruciate ligament;Chronic injury;Knee joint

R686.5

A

1673－0364（2012）05－0286－02

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.012

101400 北京市 懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科（張志強(qiáng)）；100102 北京市 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科（張洪美）。

2012年7月9日；

2012年8月18日）