強(qiáng)忠琴

(寧夏工人醫(yī)院康復(fù)科，750002)

質(zhì)量是組織生存發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)院質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心工作。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，在保證醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)效果中占有重要的地位。護(hù)理質(zhì)量是一個(gè)不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。堅(jiān)持質(zhì)量第一，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心內(nèi)容和永恒的主題[1]。

護(hù)理管理者們認(rèn)為應(yīng)用前饋控制，將各種不安全的因素控制在實(shí)施護(hù)理之前，控制在護(hù)理技術(shù)操作之前，控制在下一次護(hù)理過(guò)程之前，消滅在本次護(hù)理過(guò)程中，從而達(dá)到護(hù)理安全的目的[2]。本文將對(duì)前饋控制在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，包括前饋控制的概念、特征、功能及質(zhì)量管理的相關(guān)理論；前饋控制在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用及應(yīng)用等方面。

1 前饋控制

1.1前饋控制的概念 前饋控制是以未來(lái)為導(dǎo)向的，它的目標(biāo)是在差錯(cuò)之前阻止其發(fā)生。它與等待結(jié)果出來(lái)后再將結(jié)果與目標(biāo)進(jìn)行比較不同，管理者對(duì)活動(dòng)提前加以限定和控制[3]。

1.2 前饋控制的特征 前饋控制的特征是建立系統(tǒng)模式。控制是由作用者即施控的主體、被作用者即受控客體和傳遞者即由作用者傳遞到受作用者的環(huán)境-介質(zhì)三要素組成。前饋系統(tǒng)要求在控制系統(tǒng)發(fā)生偏差之前，根據(jù)信息和預(yù)測(cè)，建立、健全包括3個(gè)體系的內(nèi)在質(zhì)控系統(tǒng)。這就要求前饋控制建立系統(tǒng)的模式，以對(duì)計(jì)劃和控制系統(tǒng)作好仔細(xì)和透徹的分析，確定出重要的輸出變量，并定期估計(jì)實(shí)際輸入的數(shù)據(jù)與計(jì)劃輸入的數(shù)據(jù)之間的偏差，評(píng)價(jià)其對(duì)預(yù)期成果的影響，保證采取措施解決這些問(wèn)題[4]。

1.3 前饋控制的功能 重視系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)信息與預(yù)測(cè)。在醫(yī)療工作中，許多偏差一旦出現(xiàn)，其后果不但嚴(yán)重，而且多為不可逆性。從功能上看，前饋控制比反饋控制更理想，是因?yàn)榍梆伩刂颇芸朔答伩刂浦心欠N因時(shí)間差而必然帶來(lái)?yè)p失的缺點(diǎn)，使控制成為主動(dòng)積極和有效?？刂贫际窃诓粩噙\(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展過(guò)程中實(shí)現(xiàn)的，當(dāng)控制所要達(dá)到的是某種穩(wěn)態(tài)時(shí)，這種穩(wěn)態(tài)在本質(zhì)上是一種動(dòng)態(tài)平衡。為此，前饋控制重視系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的信息與預(yù)測(cè)。

2 質(zhì)量管理的相關(guān)理論

著名管理專(zhuān)家J.M.朱蘭博士提出的質(zhì)量管理“三部曲”，即質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)與質(zhì)量有關(guān)的過(guò)程組成質(zhì)量管理[5]。

質(zhì)量控制分前饋控制(輸入環(huán)節(jié))、同期控制(過(guò)程環(huán)節(jié))及反饋控制(輸出環(huán)節(jié))。與此相對(duì)應(yīng)的質(zhì)量又分為基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量及終末質(zhì)量[6]。

質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)是零缺陷，即要求每一個(gè)人第一次就把事情做對(duì)。提高質(zhì)量的良方是實(shí)現(xiàn)預(yù)防，而不是事后檢驗(yàn)[7]。

3 前饋控制在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用

質(zhì)量與控制的內(nèi)在聯(lián)系：基礎(chǔ)質(zhì)量，是質(zhì)量產(chǎn)生的要素，又叫要素質(zhì)量，它可進(jìn)一步分為人員質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、藥品和物資質(zhì)量、儀器設(shè)備質(zhì)量以及時(shí)間等。其控制的特點(diǎn)是通過(guò)對(duì)形成質(zhì)量的人、財(cái)、物、時(shí)等資源，以及由他們產(chǎn)生的思想、行為等情況實(shí)施去濁存清、棄劣擇優(yōu)、精選把關(guān)，以防止任何“偏差”出現(xiàn)，屬于前饋控制[8]。

前饋控制不是要糾正偏差，而是要防止偏差，其優(yōu)點(diǎn)在于它的特點(diǎn)是面向未來(lái)，其方法是控制工作在事先，即控制先于結(jié)果。因此，前饋控制能克服控制中那種因時(shí)間差而必須帶來(lái)?yè)p失的缺點(diǎn)，使控制成為主動(dòng)積極和有效。

4 前饋控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用

國(guó)內(nèi)對(duì)此項(xiàng)研究出現(xiàn)較早(1994年)，但文獻(xiàn)較少，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)18篇，仍需要進(jìn)一步研究。

4.1 謝白欣、朱解琳等提出以下觀點(diǎn)(1994、1997、1999年)

4.1.1 做好以“人”為中心的管理 管理者應(yīng)該關(guān)心、愛(ài)護(hù)、重視人的“資源”，把人的價(jià)值注入事業(yè)。人才培養(yǎng)關(guān)系到護(hù)理隊(duì)伍的成長(zhǎng)、建設(shè)以及護(hù)理事業(yè)的振興[9]。護(hù)士的素質(zhì)和水平不僅影響護(hù)理服務(wù)的優(yōu)劣，也是護(hù)理質(zhì)量的保證。運(yùn)用群體動(dòng)力理論提高護(hù)士工作內(nèi)驅(qū)力，保證自覺(jué)持久的積極性，是提高科室護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。了解護(hù)士真正的需要，滿足護(hù)士被贊揚(yáng)和尊重的心理需要，從而調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理人員的工作熱情，以良好的生理和心理狀態(tài)投身于工作，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量。

4.1.2 抓好護(hù)士的素質(zhì)教育，提高護(hù)士業(yè)務(wù)技能是護(hù)理質(zhì)量前饋控制的重要內(nèi)容 重視職業(yè)道德，提高護(hù)士思想素質(zhì)[10]，避免因某些護(hù)士服務(wù)態(tài)度生硬，責(zé)任心不強(qiáng)而引起護(hù)理工作中的質(zhì)量缺陷。定期組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)講座，觀看行為規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作錄像，開(kāi)展示范教學(xué)、知識(shí)競(jìng)賽、基礎(chǔ)理論考核及技術(shù)操作比賽等，以崗位練兵為主，觀摩為輔，互相交流，不斷提高護(hù)理知識(shí)水平和技術(shù)操作水平。鼓勵(lì)護(hù)士參加繼續(xù)教育，這也將大大降低護(hù)理差錯(cuò)和事故的隱患[11]。

4.1.3 完善和認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度是科室護(hù)理質(zhì)量前饋控制的重要保證 制定護(hù)理管理制度，做到有文可循；根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)，制定護(hù)理安全管理措施[2]。只有按章行事才能杜絕一切隱患。

4.1.4 加強(qiáng)重要環(huán)節(jié)的管理 如交接班工作的管理；嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度；加強(qiáng)對(duì)危重病人的管理；嚴(yán)格把好新藥應(yīng)用關(guān)。

4.2 鄭一寧、單秀蓮、劉小艷、李改平等提出以下觀點(diǎn)(200、2007、2008年)

4.2.1 環(huán)境對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響 重視病房環(huán)境對(duì)護(hù)理安全的影響，強(qiáng)調(diào)環(huán)境安全意識(shí)；定期進(jìn)行環(huán)境安全檢查，排除安全隱患[12]。如健全呼叫系統(tǒng)、安全護(hù)欄等；病人活動(dòng)的公共區(qū)域亦應(yīng)設(shè)有安全設(shè)施；有防滑標(biāo)志以及病房?jī)?nèi)茶杯放在安全的位置上，以避免發(fā)生危險(xiǎn)。

4.2.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理文件的管理，確保護(hù)理安全；減少護(hù)理工作時(shí)的干擾，保證其連續(xù)性 提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，使她們充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)上的任何文字都是重要的法律依據(jù)，要讓護(hù)士們懂得在工作中如何運(yùn)用法律條文保護(hù)自己。采用多種形式落實(shí)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，是促進(jìn)護(hù)理人員學(xué)法、知法、懂法、用法的重要控制條件。上班時(shí)盡量避免私事的打攪，謝絕訪客，通訊工具盡量不隨身攜帶，使得護(hù)理人員工作專(zhuān)注。

4.2.3 防范護(hù)理教學(xué)中的安全隱患，制定防范措施，提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量 護(hù)生是臨床工作的主要參加者，但由于護(hù)生對(duì)臨床常見(jiàn)的潛在性法律問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，部分帶教老師法律意識(shí)淡薄，帶教時(shí)未做到放手不放眼，造成臨床實(shí)習(xí)中的護(hù)理隱患[13]，從而誘發(fā)護(hù)理糾紛。另外，將法律知識(shí)納入繼續(xù)教育的范疇，根據(jù)不同人員學(xué)歷、職稱(chēng)、知識(shí)的不同，制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展深層次法律知識(shí)講座，以期調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)去鉆研如何運(yùn)用法律知識(shí)帶教，達(dá)到事半功倍的效果[14]。

4.2.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培養(yǎng)及考核加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理人員的理論水平和操作技能；不能忽視對(duì)高年資護(hù)士的培訓(xùn)和安全意識(shí)培養(yǎng)；使她們熟練掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的性能、使用方法和操作技能；判斷分析各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，在搶救過(guò)程中，能及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速地完成各項(xiàng)護(hù)理操作[15]。

4.2.5 健全全程質(zhì)量控制體系，護(hù)理缺陷前饋控制管理小組的建立與落實(shí)，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)[16]護(hù)理單元是護(hù)理安全管理的第一線，是護(hù)理質(zhì)量控制的關(guān)鍵[17]。所以控制小組經(jīng)常深入科室，檢查和解決問(wèn)題。護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常深入病房，進(jìn)行指導(dǎo)性檢查，了解護(hù)士長(zhǎng)的工作安排，人員分工和排班情況，幫助科室解決護(hù)理工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題；應(yīng)定期檢查科室，如消毒隔離制度的落實(shí)、急救藥品和物品是否處于完好狀態(tài)，并提出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)意見(jiàn)[18]。

4.2.6 確定重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象 在整個(gè)護(hù)理管理的過(guò)程中，應(yīng)抓住工作重點(diǎn)，如重點(diǎn)病人的護(hù)理(尤其是危重病人)、重點(diǎn)操作(如無(wú)菌操作)、重點(diǎn)護(hù)理人員(如新上崗護(hù)士，無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)護(hù)士)及重點(diǎn)科室(如急診室)等。這些重點(diǎn)都是護(hù)理質(zhì)量發(fā)生缺陷的環(huán)節(jié)。因此，管理人員應(yīng)對(duì)這些重點(diǎn)加強(qiáng)管理，例如：對(duì)于急診室，因工作節(jié)奏比較快，門(mén)診病員流量大，就診患者病情急重，應(yīng)根據(jù)實(shí)際盡可能調(diào)配充足的人力，保證工作有序、安全地進(jìn)行[19]。

5 展望

目前的護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理內(nèi)容大部分是指具體的技術(shù)指標(biāo)，而行為指標(biāo)很少?？己丝荚u(píng)體系，大多數(shù)是在護(hù)士理想的工作狀態(tài)下制定的一些考核標(biāo)準(zhǔn)，忽略了護(hù)士當(dāng)時(shí)所處的工作狀態(tài)，這樣的死板指標(biāo)使得護(hù)士抱怨，無(wú)成就感，并不能使護(hù)士有章可循[20]。需根據(jù)護(hù)理質(zhì)量的三級(jí)結(jié)構(gòu)制定科學(xué)的、可行的、便于操作的指標(biāo)體系和控制標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理管理者的管理知識(shí)和意識(shí)有待提高。管理人員平時(shí)忙于行政事務(wù)的時(shí)間較多，抓質(zhì)量管理的時(shí)間和精力較少，平時(shí)難得深入病房，不能使一些護(hù)理隱患消滅于萌芽狀態(tài)。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模及護(hù)理工作的要求，合理配置護(hù)理人力資源是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強(qiáng)護(hù)理人員的能力和素質(zhì)教育，實(shí)施有效的前饋控制。

6 總結(jié)

護(hù)理質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)都極為重要，但防優(yōu)于治，從樹(shù)立預(yù)防為主的思想開(kāi)始，把各種不安全的因素控制在護(hù)理措施之前，才能真正降低護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

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