張藝梅 張雪蓮

(淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院，235000)

循證護理又稱實證護理或求證護理，即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對病人實施最佳的護理[1]。其核心是強調(diào)證據(jù)，要求在嚴格、科學(xué)的基礎(chǔ)上開展護理工作。為了提高護理質(zhì)量，通過護理措施預(yù)防并減少并發(fā)癥發(fā)生，我們將循證護理應(yīng)用于大容量全肺灌洗術(shù)中，取得了顯著效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

收集2010-10—2011-07在我科行大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病患者50例，均為男性；年齡31～60歲，平均年齡48歲；煤工塵肺1期30例，電焊工2例，粉塵沉著癥18例。全部病例符合《塵肺病診斷標(biāo)準(GBZ 70—2009)》[2]。50例塵肺病患者均行雙腔支氣管及雙肺分隔，一側(cè)接純氧通氣，一側(cè)灌入500～1 000 mL生理鹽水，消除肺泡和支氣管粉塵，以改善呼吸功能，緩解癥狀。

2 方法

2.1 確定問題 肺滲血、低氧血癥、支氣管痙攣、靜脈炎、發(fā)熱、惡心嘔吐、心律失常是肺灌洗術(shù)中常見的并發(fā)癥。另外灌洗中需靜脈留置輸液管，留置導(dǎo)尿管，大量生理鹽水灌入和輸入液體，行動脈血氣分析采集護理。我們護理的目標(biāo)是預(yù)防和減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，提出的循證護理問題是：肺滲血、低體溫、靜脈炎、動脈血氣分析采集、麻醉恢復(fù)期觀察。

2.2 循證方法 根據(jù)以上問題，檢索有關(guān)文獻，首先確定關(guān)鍵詞：大容量全肺灌洗、圍手術(shù)期低體溫、靜脈炎、動脈血氣分析采集、麻醉恢復(fù)期觀察。找出相關(guān)資料，通過互聯(lián)網(wǎng)和資料數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻，尋找最佳證據(jù)，進行臨床可行性分析、具體評價，并與以往的護理經(jīng)驗知識、患者的實際情況相結(jié)合，以所得出的結(jié)論來指導(dǎo)護理工作，采取相應(yīng)的護理措施。

3 結(jié)果

循證護理在大容量全肺灌洗治療塵肺病的應(yīng)用，可有效預(yù)防并發(fā)癥及不良反應(yīng)，還可以培養(yǎng)護士的批判性思維，提高護士解決問題的能力和工作效率。

4 護理

4.1 肺滲血 查閱文獻引起肺滲血原因有[3]16：①水壓傷。②氣壓傷。③凝血功能障礙。④塵肺病引起的肺組織纖維化使小血管脆性增加。⑤插管對氣管、支氣管壁損傷。針對上述原因采取預(yù)防及護理措施：術(shù)前協(xié)助做好凝血功能

檢查，戒煙酒，預(yù)防感冒；術(shù)中嚴格控制灌洗液的高度、總量、溫度、次數(shù)和加壓通氣的頻率和壓力。一旦發(fā)現(xiàn)灌洗回收液顏色有微紅變化及時報告醫(yī)生，用低溫灌洗液(30～33℃)灌洗，同時應(yīng)用止血藥。

4.2 低體溫 查閱文獻引起低體溫的原因有[4]：①麻醉的影響。②環(huán)境溫度、濕度的影響。③各種操作過程的影響。④病情的影響。針對上述原因采取預(yù)防及護理措施：術(shù)中首先將手術(shù)室室溫控制在24～25℃，其次應(yīng)用保溫裝置恒溫箱將靜脈輸液液體、灌注液體加溫至37℃，灌洗者使用棉毯覆蓋，特別是對患者四肢保暖有助于術(shù)中保持正常體溫。

4.3 靜脈炎 查閱文獻顯示靜脈炎的發(fā)生主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[5]。硅膠管在血管內(nèi)留置時間太長也容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，引起化學(xué)炎性反應(yīng)[6]；或不按時更換敷貼，易使微生物侵襲而引起靜脈炎；穿刺部位消毒不徹底也是引發(fā)靜脈炎的重要因素[7]。預(yù)防及護理措施：根據(jù)藥物性質(zhì)、滲透壓、濃度、毒性作用等來調(diào)節(jié)滴速，留置時間視患者的局部情況而定，最好不要超過5 d。美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)提出，技術(shù)操作熟練，加強管理，將留置針天數(shù)定為3～4 d，可使靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。局部物理療法：在輸液部位用質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖10 mL+維生素B12500 μg濕敷，可明顯降低靜脈炎的發(fā)生。

4.4 動脈血氣分析采集 查閱文獻[3]29動脈血采取和處理是否得當(dāng)，直接影響測定結(jié)果。動脈血氣分析是在大容量全肺灌洗中判斷有無酸堿紊亂和低氧血癥檢驗主要項目之一，由于灌洗過程中頻繁地穿刺動脈，易造成穿刺部位的感染、局部血腫、動脈血栓、假性動脈瘤等并發(fā)癥。所以在采血前應(yīng)掌握相應(yīng)的預(yù)防處理措施：①嚴格執(zhí)行“三查八對”和無菌操作制度。②動脈血氣采取部位的選擇常采用橈動脈、肱動脈和股動脈。股動脈較粗，容易穿刺，但易誤穿股靜脈；橈動脈穿刺較痛但刺入橈靜脈的機會較小。有文獻報道股動脈和橈動脈采取的血標(biāo)本所得檢驗結(jié)果無明顯差異[8]。在灌洗第一側(cè)肺行動脈血氣分析選股動脈穿刺可避免采集時間過長而影響結(jié)果準確性。③在操作時要精力集中，力求輕柔，準確找到穿刺點，才能真正提高穿刺的成功率。④采取動脈血氣標(biāo)本時，必須防止空氣混入，標(biāo)本采集后立即送檢，以免細胞代謝耗氧使氧分壓下降、二氧化碳分壓增高造成誤診。⑤采血時輪流選用動脈血管，減少并發(fā)癥。⑥若發(fā)現(xiàn)針刺部位腫脹、疼痛應(yīng)及時給予冷敷止痛等處理，盡可能地減輕患者痛苦。⑦穿刺完畢后拔出針頭，緊壓穿刺部位5～10 min，不要揉，以免造成皮下血腫。

4.5 麻醉恢復(fù)期觀察 查閱文獻[9]麻醉復(fù)蘇是指病人從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的過程。由于手術(shù)結(jié)束后確保麻醉復(fù)蘇期安全及健康，所以，復(fù)蘇期要加強對患者并發(fā)癥的觀察及護理。常見并發(fā)癥有惡心、嘔吐、低氧血癥、咽部不適、尿潴留、心律失常等。針對上述癥狀采取相應(yīng)的護理措施有：①嚴密觀察生命體征變化。首先給鼻塞吸氧，氧流量6 L/min，監(jiān)護儀持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，當(dāng)氧飽和度≥96%持續(xù)2 h，逐步調(diào)節(jié)氧流量4～2 L/min，并注意血壓、脈搏、心電圖的變化。②保持呼吸道通暢。床旁備好負壓吸引器及氣管切開包。全身麻醉后患者可出現(xiàn)蘇醒延遲、嗆咳、吞咽反射微弱，為保證呼吸道通暢，防止窒息的發(fā)生，患者應(yīng)去枕半臥，頭側(cè)向一邊，有嘔吐物及時吸出。若出現(xiàn)喉頭水腫應(yīng)抬高頭部。全麻患者蘇醒前容易舌后墜，堵塞咽喉氣道，出現(xiàn)鼾聲時，可托起下頜或應(yīng)用鼻咽通氣道。出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲提示發(fā)生喉痙攣，應(yīng)及時搶救，充分加壓給氧。③保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。全麻藥物的作用及手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，應(yīng)嚴密觀察生命體征及血氧飽和度的變化，低血壓常因血容量不足及殘余麻藥作用引起，應(yīng)及時補充血容量，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，缺氧和二氧化碳可引起心動過速。體溫過低等可引起心動過緩，若心率＜60次/min或＞100次/min并伴有心律失常時，應(yīng)立即向醫(yī)生報告并及時處理。準確記錄輸液量及排液量，注意術(shù)后患者有無少尿或無尿現(xiàn)象，嚴格遵醫(yī)囑輸液，密切監(jiān)測血氧變化。④麻醉清醒后，由于氣管插管后患者會感覺咽喉部不適(如發(fā)干、輕微痛、發(fā)癢等)，做霧化吸入可使癥狀慢慢消失。告之患者做深呼吸，可幫助肺擴張，促進肺部氣體交換。每15 min做深呼吸1次，有痰要及時咳出。

5 小結(jié)

綜上所述，將循證護理應(yīng)用于大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病護理實踐中，可以使護士進行更多的理性思考，尋求更多的科學(xué)證據(jù)，督促其不斷查閱資料，總結(jié)經(jīng)驗，從而促進專業(yè)知識的更新，保證了患者的安全和治療效果，提高了護理質(zhì)量，同時也提高了護士的專業(yè)能力。

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