程啟明 胡玉龍

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院全軍軟組織傷病康復中心，116013)

髕下脂肪墊損傷即中醫(yī)所稱“脂肪墊傷筋”，是脂肪墊受損后的充血肥厚甚或無菌性炎癥及周圍組織粘連的疾患。多由于膝關節(jié)的極度過伸或直接遭受外力的撞擊，使髕下脂肪墊受到擠壓，引起局部充血、水腫等無菌性炎性改變而致脂肪墊炎癥；病史較長者則發(fā)生脂肪墊肥厚，并與髕韌帶發(fā)生粘連。多發(fā)于運動員及膝關節(jié)運動較多者，女多于男。對該病癥手法結合磁熱治療取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例全部來自于本中心門診及住院患者，其中男性36例，女性60例；年齡在40歲以下11例，40～50歲20例，50歲以上65例；發(fā)病與外傷有關系者22例，陰雨天疼痛加重者41例，其他情況疼痛者33例；病程在1～6個月41例，7～12個月37例，超過1年以上18例。本組診斷標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。痊愈：膝部無疼痛，活動無不適，髕骨研磨試驗陰性；好轉：上下樓梯及半蹲時輕度疼痛，髕骨研磨試驗(±)；未愈：癥狀體征無改善[1]。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者自覺膝前下方疼痛，疼痛位于髕韌帶上端后方及其兩側，有時可向后放射至窩并有酸痛無力感，下樓梯痛。若股四頭肌收縮，拉緊髕韌帶，則壓痛減輕。髕韌帶兩旁及髕骨下1/2處兩側均有壓痛，髕韌帶及兩側腫脹、膨隆，偶有皮溫增加或有少量積液，膝關節(jié)屈或伸至最后10°～20°時困難并產生疼痛。往往勞累后癥狀加重，一般不影響關節(jié)活動[2]。

膝過伸試驗陽性：患者平臥，膝關節(jié)伸直平放，術者一手按傷肢踝部，另一手按壓膝部，使膝關節(jié)過伸，髕下脂肪處有疼痛。髕腱松弛壓痛試驗陽性：患者平臥，膝伸直，術者一手拇指放在內膝眼或外膝眼處，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四頭肌(髕腱松弛)，逐漸用力向下壓拇指，壓處有明顯疼痛感。若令患者收縮股四頭肌(即髕腱緊張)，重復以上做法，且壓力相等，出現(xiàn)疼痛減輕者，為髕腱松弛試驗陽性。伸膝擠壓試驗：病人仰臥位，傷膝伸直放松。術者雙手拇指壓住髕腱兩側膝眼處，余指托握小腿后側，囑病人先將膝關節(jié)屈曲，再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽性。提示髕下脂肪墊炎或勞損。

1.3 實驗室和其他輔助檢查 X線檢查一般為陰性，有時可見髕下脂肪墊三角影模糊或密度高，或形態(tài)增大，有時可見鈣化點。

1.4 鑒別診斷

1.4.1 髕骨軟化癥 膝關節(jié)活動量越大，疼痛越明顯，且有過伸痛，行走無力。膝前側、下端、內側、外側及窩均有壓痛，按壓髕骨的同時伸膝，可觸及摩擦感。髕骨研磨試驗陽性。

1.4.2 髕腱周圍炎 該病多由于外傷或勞損引起，髕腱周圍疼痛，膝關節(jié)伸屈活動時加重，局部有壓痛，有時可觸及捻發(fā)感。伸膝抗阻時疼痛加重[3]。

1.4.3 膝關節(jié)半月板損傷 該病有膝關節(jié)外傷史，傷后膝關節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內外間隙壓痛。慢性期可見股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側尤其明顯。麥氏征和研磨試驗陽性。

2 治療方法

2.1 手法 點穴法：患者仰臥位，患肢膝關節(jié)微屈，其下墊枕或沙袋。醫(yī)者先點按梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴，使局部有酸、脹感。揉滾法：以術者的手掌根部對髕韌帶處進行按揉，用力從輕到重。然后用小魚際在髕韌帶及小腿及大腿的肌肉上反復推滾。推擠法：去枕墊使患者伸直，術者用手掌推按髕骨向下，使髕骨下極翹起，用另一手中、食指指腹盡力插入并往后上方推擠髕骨下緣脂肪墊，由輕漸重持續(xù)1～2 min，再用小魚際輕揉膝部。牽引法：患者仰臥，屈膝屈髖(90°)，一助手握住股骨下端，醫(yī)者雙手握持踝部，兩者相對牽引，醫(yī)者內、外旋轉小腿，在牽引下，使膝關節(jié)盡量屈曲，再緩緩伸直。此法對脂肪墊嵌頓入關節(jié)間隙者，效果尤著。松解法：囑患者主動屈伸膝關節(jié)數(shù)次，而后是使足背屈，術者一手握足踝部，一手按壓膝部，在髕膝關節(jié)屈曲至極度時，突然做頓挫彈壓動作1～2次，此時患者多訴有撕裂樣陣痛。再使患肢小腿反復內外旋幾次后，慢慢伸直，休息5～10 min即告術畢。手法輕重適宜，須在患者能夠耐受的情況下施行。

2.2 物理治療 我們采用伊藤超短波株式會社所生產的HM-202型磁振熱治療儀，患者平臥于治療床，接通電源，根據(jù)病人的病情，選擇相應的溫熱導子和治療模式，將HM-202型磁振熱治療儀的治療電極置于病人窩處，將時間調至治療方案中磁場強度120～620 Gs，溫度設置在40～50℃，1次/d，30 min/次。以上治療10次為一療程。

2.3 固定與練功療法 急性損傷可適當?shù)刂苿酉リP節(jié)。治療期間，患者每天做股四頭肌自主收縮鍛煉，2～3次/d。女患者則建議穿半高鞋以防膝反張，應避免膝關節(jié)過伸動作和鍛煉[4]。

2.4 封閉療法 局部注射潑尼松龍25 mL加1%普魯卡因10 mL。

3 治療結果

96例患者經過1～3個療程治療，痊愈43例，好轉51例，未愈2例，好轉率53%，總有效率98%。

4 討論

髕下脂肪墊位于髕骨下面，髕韌帶后面與關節(jié)囊之間，為一塊鈍性三角形的脂肪組織，充填于髕骨、髕韌帶、脛骨髁前緣及脛骨髁下部，有加強關節(jié)穩(wěn)定和減少摩擦的作用；由于因長期勞累過度造成經筋勞損，風濕熱邪或風寒邪侵襲，筋脈痹阻，氣血不暢，不通則痛。病初屬實，久則多呈正虛邪實，虛邪夾雜之侯。外傷多為在運動或勞動中反復的膝關節(jié)挫、碰、扭傷引起。當髕下脂肪墊過多或股四頭肌張力降低時，伸膝時脂肪墊可被擠壓于髕骨與股骨之間而造成損傷，反復損傷可使脂肪墊發(fā)生水腫、充血、肥厚、機化，繼之出現(xiàn)退行性改變。也可由于因跌倒跪地或膝前方受到直接撞擊時，造成髕韌帶和脂肪墊的急性挫傷，而引起局部出血、腫脹，甚至關節(jié)積液，髕下脂肪墊亦隨之出現(xiàn)纖維化、粘連、肥厚等改變。

手法治療傷筋時，一般以傷筋部位為重點。對急性傷筋初期，手法要求要輕，時間宜短。對慢性傷筋，治療手法力度較重，時間相對較長，對有滑膜嵌頓、關節(jié)半脫位、筋離其位及微動關節(jié)錯縫者，手法治療力求要一次成功，盡量避免重復治療[5]。HM-202型磁振熱治療儀其治療特征是以磁力導子產生振動，磁力導子能夠使深部組織器官得到加熱(溫熱)的作用，人體受熱后血液速度會加快，毛細血管擴張，細胞數(shù)量增加，毛細血管內部的壓力和細胞也會增加，并促進化學反應過程和新陳代謝，其鎮(zhèn)痛效果十分確切，起到事半功倍的作用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：201.

[2]臧福科.中國推拿術[M].太原：山西科學技術出版社，2000：263.

[3]蔣鳴福.軟組織損傷治療學[M].北京：北京科學技術出版社，2010：185.

[4]羅才貴.推拿治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：144.

[5]王英杰.臨床傷筋推拿療法[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：77.