劉勇(江蘇省連云港海濱療養(yǎng)院，222042)

2009-01-21，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施意見》，標(biāo)志著以回歸公益性為目標(biāo)的新醫(yī)改大幕正式拉開。

1 公益性是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的終極目標(biāo)

回歸公益性的本質(zhì)就是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括療養(yǎng)院)應(yīng)該“以保障人民的健康和生命為目的，人民性、公益性、公平性、保障性、服務(wù)性、奉獻(xiàn)性作為追求的終極目標(biāo)”。實(shí)現(xiàn)回歸公益性戰(zhàn)略思維要完成4個(gè)轉(zhuǎn)變：要把“以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身生存發(fā)展為基點(diǎn)”的思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙試?guó)家和人民需要為基點(diǎn)”的思維模式；要把“以增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力為目標(biāo)”的思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽鰪?qiáng)核心保障力為目標(biāo)”的思維模式；要把“以市場(chǎng)調(diào)控醫(yī)療資源配置為主”的思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙試?guó)家制度調(diào)控為主”的思維模式；要把“以經(jīng)濟(jì)杠桿為主調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”的思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙晕幕軛U為主”的思維模式[1]156。

堅(jiān)守衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，首先要了解市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的三大基本特征：私有制，利潤(rùn)最大化和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的調(diào)節(jié)僅由市場(chǎng)與價(jià)格體系決定；具備上述兩條方可定義為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)。

現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)理論認(rèn)為，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有其特殊性[2]214：①效率體現(xiàn)在資源利用、分配和服務(wù)的效率，主要是政府的效率。醫(yī)療服務(wù)提供的壟斷性、服務(wù)價(jià)格的計(jì)劃性和福利性、服務(wù)產(chǎn)品的公共性和外部性、生產(chǎn)和消費(fèi)在時(shí)間上和空間上的基本同一性、服務(wù)市場(chǎng)的可及性和需求的穩(wěn)定性、衛(wèi)生服務(wù)的非贏利性等是不受市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)的，而必須接受政府干預(yù)，這在任何一個(gè)國(guó)家也不會(huì)讓其在自由市場(chǎng)中自流放任。②衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平是體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品在任一地區(qū)、任一人群中分配的合理化，以及人們?cè)谙硎芑踞t(yī)療服務(wù)方面的合理化。其公平不僅要求機(jī)會(huì)的公平，而且要求結(jié)果的公平，尤其是后者。③衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的勞動(dòng)成果具有特殊的形式和性質(zhì)，很難用價(jià)值量大小來衡量。④衛(wèi)生服務(wù)效率的高低不直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)利益的好壞，也不以贏利率多少為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以提高社會(huì)效益為最高原則。⑤衛(wèi)生服務(wù)注重的是分配效率，而不單純追求技術(shù)效率。

基于上述分析，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展的指導(dǎo)性方針應(yīng)該是：公平優(yōu)先，兼顧效率。

后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文化已轉(zhuǎn)向?yàn)殛P(guān)注人類生命狀態(tài)的文化。疾病譜系的改變使醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)回歸于其古典的人文主義屬性，心理、行為、飲食、環(huán)境、文化選擇與偏好等相關(guān)的城市病呈急劇增長(zhǎng)趨勢(shì)。單純依靠醫(yī)療技術(shù)為病人、準(zhǔn)病人和需要照護(hù)的健康人修復(fù)被損害的身體已不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)和需要，必須從醫(yī)療為主的模式真正轉(zhuǎn)為醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)和修復(fù)為內(nèi)容的綜合健康服務(wù)，促使整個(gè)后現(xiàn)代社會(huì)人群構(gòu)建良好的心理、生理狀態(tài)和完好的社會(huì)適應(yīng)能力。

2 樹立兩種觀念

在中國(guó)特色社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能不受市場(chǎng)環(huán)境的影響。一方面是醫(yī)療保障，一方面是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；一方面是公益性要求，一方面是利益性誘惑；這是回避不開的現(xiàn)實(shí)問題。處理好這一矛盾，需要樹立兩種觀念，一是牢固的保障觀：醫(yī)院和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須擔(dān)負(fù)起保障國(guó)家的公共衛(wèi)生安全和人民的健康，如果不能夠承擔(dān)起和履行好這個(gè)職責(zé)和使命，就失去了其存在的價(jià)值和必要；二是合理的競(jìng)爭(zhēng)觀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)該在市場(chǎng)領(lǐng)域和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域展開競(jìng)爭(zhēng)，而應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生保障能力、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、臨床康復(fù)預(yù)防技術(shù)創(chuàng)新、疾病控制，以及提高人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和自我保健水平上展開競(jìng)爭(zhēng)。

在以回歸公益性為目標(biāo)的新醫(yī)改中，體制機(jī)制固然重要，同時(shí)不能忽視文化變革。以人為本包括以病人為本，同時(shí)也包含了以員工為本。尊重知識(shí)、尊重人才、尊重勞動(dòng)、尊重創(chuàng)造成了當(dāng)今社會(huì)的良好風(fēng)氣。作為從事腦力勞動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，理應(yīng)得到更優(yōu)厚的待遇，充分體現(xiàn)其勞動(dòng)付出和自身價(jià)值，使他們有尊嚴(yán)地工作與生活[1]68-69。

衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、福利性是我們的最后選擇，是其根本屬性。這個(gè)選擇涉及到所有社會(huì)成員，并由一種價(jià)值選擇為前提，調(diào)整以人與人關(guān)系為中軸的天、地、人、社會(huì)、自然之間的所有關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、效率、競(jìng)爭(zhēng)等都必須服從這一屬性。衛(wèi)生事業(yè)畢竟是非商品經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生作為國(guó)家保障人民健康和生命安全的公共產(chǎn)品，其特性與商品有著本質(zhì)的區(qū)別。將醫(yī)療衛(wèi)生完全市場(chǎng)化顯然不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)特點(diǎn)和內(nèi)在規(guī)律，也是導(dǎo)致30年來醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化改革不成功的主要原因。錯(cuò)不在市場(chǎng)失靈，錯(cuò)在認(rèn)識(shí)失誤。衛(wèi)生服務(wù)完全商品化是危險(xiǎn)的，必須放棄把醫(yī)療衛(wèi)生推向市場(chǎng)化的企圖，哪怕是一種愿望都不應(yīng)該[2]294！這是關(guān)乎新醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵所在。

3 療養(yǎng)效益分析

療養(yǎng)院是指利用自然和人工療養(yǎng)因子為療養(yǎng)員增強(qiáng)體質(zhì)、防治疾病、促進(jìn)健康服務(wù)的專門醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。療養(yǎng)院具有三大基本特征：具有防病作用的自然療養(yǎng)因子；優(yōu)美的景觀和安靜的環(huán)境；科學(xué)的療養(yǎng)工作制度。療養(yǎng)院三大工作特點(diǎn)：它是集預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療為一體的預(yù)防醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)；從服務(wù)手段上講，它既有自然療養(yǎng)因子、人工療養(yǎng)因子和醫(yī)療體育、營(yíng)養(yǎng)膳食、文化娛樂等綜合性療養(yǎng)措施，又有康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)；從服務(wù)對(duì)象講，既接收慢性病、老年病、職業(yè)病等康復(fù)性療養(yǎng)任務(wù)，又擔(dān)負(fù)人群保健性療養(yǎng)任務(wù)[3]。

療養(yǎng)創(chuàng)造的巨大的社會(huì)效益是不能用經(jīng)濟(jì)效益充分反映的：①據(jù)法國(guó)、德國(guó)、波蘭等國(guó)的研究報(bào)告[4]，經(jīng)過療養(yǎng)后所取得的經(jīng)濟(jì)效果相當(dāng)于其投入的3～4倍健康人和10倍病人，這其中包括提高勞動(dòng)生產(chǎn)率取得的效益，減少因病休而喪失勞動(dòng)力的天數(shù)所計(jì)經(jīng)費(fèi)，減少醫(yī)療支付等；還不包括因身心狀態(tài)得以改善而產(chǎn)生的潛在效益。②療養(yǎng)創(chuàng)造的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益不能像商品利潤(rùn)那樣立竿見影，其特點(diǎn)是：需要療養(yǎng)后繼續(xù)觀察和計(jì)算；療養(yǎng)效益的獲得者是療養(yǎng)員所在單位系統(tǒng)，最根本的是國(guó)家。

現(xiàn)代療養(yǎng)學(xué)和療養(yǎng)事業(yè)已經(jīng)是自然療法最集中的最高水平和最大效益的體現(xiàn)。立足主業(yè)，以輔保主，多功能開拓，促療養(yǎng)事業(yè)健康發(fā)展，逐步形成與社會(huì)需求、健康管理、慢病康復(fù)、亞健康調(diào)理等相適應(yīng)的療養(yǎng)服務(wù)體系是現(xiàn)代化療養(yǎng)院發(fā)展趨勢(shì)。以健康管理為例，它是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)個(gè)體群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化、可量化、標(biāo)準(zhǔn)化的全面管理的過程。實(shí)施健康管理后，凸現(xiàn)的效果已很明顯。如美國(guó)Union Pacific鐵路公司，對(duì)28 000名員工進(jìn)行健康干預(yù)，人均每年50美元，每年節(jié)省費(fèi)用150萬(wàn)美元，費(fèi)用∶效益=1∶1.57(第1年)；以群體計(jì)，患高血壓危險(xiǎn)性下降45%，高膽固醇危險(xiǎn)性下降34%，超重(肥胖)危險(xiǎn)性下降30%，21%戒煙。Providence公司，3年共節(jié)省150萬(wàn)美元，費(fèi)用∶效益=1∶4.24，就醫(yī)次數(shù)減少33%[5]。

療養(yǎng)院必須堅(jiān)持以療養(yǎng)為中心，根據(jù)所在療養(yǎng)地特征和實(shí)際情況，選擇療養(yǎng)業(yè)務(wù)，注重療與養(yǎng)的結(jié)合；既要重視療養(yǎng)條件的改善，又要發(fā)揮特有優(yōu)勢(shì)，注重提高療養(yǎng)質(zhì)量和效果，達(dá)到療養(yǎng)保健康復(fù)一體化。

改革開放以來，療養(yǎng)院為適應(yīng)中國(guó)特色社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，一方面拓寬服務(wù)領(lǐng)域，改善服務(wù)態(tài)度，提高療養(yǎng)質(zhì)量；另一方面，為彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)不足，增強(qiáng)自身發(fā)展能力，因地制宜開展多種形式服務(wù)，以工補(bǔ)療、以付養(yǎng)療，實(shí)為無奈之舉，但這種做法并不能改變療養(yǎng)院福利性公益屬性和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。療養(yǎng)院必須把社會(huì)效益擺在首位，這是中國(guó)特色社會(huì)主義所固有的特性所決定的。療養(yǎng)院管理者必須堅(jiān)持正確的辦院宗旨，堅(jiān)持以社會(huì)效益為院開展一切活動(dòng)的最高準(zhǔn)則，才能更好地保障人民健康。

[1]王樺.醫(yī)院文化管理——中國(guó)醫(yī)院改革中的文化思考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]孫慕義.后現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)[M].北京：人民出版社，1999.

[3]劉繼武，姜勇智，鄭曙峰.療養(yǎng)院管理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：8-12.

[4]陳景藻.關(guān)于療養(yǎng)專業(yè)發(fā)展的若干問題[G]//廣州：中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)療養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)第二十屆會(huì)議資料匯編，2009：18-20.

[5]陳君石.健康管理：理論與實(shí)踐[G]//北京：衛(wèi)生部健康管理師國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)示范班，2006：25-27.